آیین‌نامه اجرایی پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور و نحوه دریافت مطالبات سازمان بیمه سلامت ایرانیان

«آیین‌نامه اجرایی بند الف ماده ۷۳ قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران و تبصره بند مذکور (موضوع پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور و نحوه دریافت مطالبات سازمان بیمه سلامت ایرانیان)» با شماره ۴۵۵۰۷ در تاریخ ۱۴۰۴/۰۳/۱۳ توسط معاون اول رئیس‌جمهور ابلاغ شد.

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۳/۴ به پیشنهاد شورای‌عالی بیمه سلامت کشور و سازمان بیمه سلامت ایران با همکاری سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها و به استناد بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ و تبصره آن بند آیین نامه اجرایی بند و تبصره یادشده را به شرح زیر تصویب کرد:

آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران و تبصره بند مذکور

موضوع پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور و نحوه دریافت مطالبات سازمان بیمه سلامت ایران

ماده ۱- در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:

۱- قانون: قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران.

۲- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.

۳- وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.

۴- خانوار: متشکل از یک یا چند نفر از قبیل، زن، مرد، پدر/ مادر و فرزندان و افراد تحت تکفل در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.

۵- ارزیابی وسع: ارزیابی وضعیت اقتصادی-رفاهی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت.

۶- پایگاه بیمه‌شدگان: پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان درمان کشور.

۷- پایگاه رفاه: پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان

۸- حق بیمه: مبلغی که بر اساس مصوبه هیئت وزیران از سوی فرد و یا دولت به سازمان پرداخت می‌گردد.

۹- یارانه: یارانه نقدی - معیشتی خانوار.

۱۰- سایر نهاد‌ها و مؤسسات: نهاد‌ها، صندوق‌ها و مؤسسات ارائه کننده بیمه پایه یا توأم (پایه و تکمیلی) درمان.

۱۱- افراد فاقد پوشش بیمه: کلیه ایرانیان فاقد هر گونه پوشش بیمه پایه سلامت معتبر (بر اساس استعلام از پایگاه بیمه شدگان).

ماده ۲- کلیه ایرانیان فاقد بیمه پایه سلامت بیمه شده سازمان محسوب می‌شوند.

تبصره - کلیه افراد تحت پوشش هر یک از صندوق‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر پایه همانند بیمه‌شدگان، اجباری، اختیاری و خویش‌فرمایی سازمان تأمین اجتماعی که در حال حاضر مشمول یا واجد بیمه پایه سلامت هستند از شمول این آیین‌نامه خارج می‌باشند.

ماده ۳- سازمان موظف است در چارچوب حق بیمه مصوب، نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه پایه سلامت می‌باشند بر اساس ضوابط این آیین‌نامه اقدام نماید.

ماده ۴- سازمان ثبت احوال کشور موظف است اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه همانند مشخصات هویتی شماره (کد) ملی، تصویر، اثر انگشت، ساختار، خانوار متولدین جدید و نشانی قانونی را به صورت رایگان برخط و مستمر از طریق مرکز ملی تبادل اطلاعات در اختیار سازمان قرار دهد.

تبصره- سازمان برنامه و بودجه کشور مکلف است بر اجرای این ماده نظارت و نسبت به رفع مشکلات احتمالی اقدام نماید.

ماده ۵- وزارت موظف است نسبت به ارسال اطلاعات خانوار‌های واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها اقدام و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر بر اساس اطلاعات دریافتی از سازمان نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه بگیر به سازمان برای پوشش بیمه‌ای مشمولین اقدام نماید.

تبصره- سازمان مکلف است ضمن اطلاع رسانی به افراد فاقد پوشش بیمه، به آنها اعلام نماید چنانچه ظرف سه هفته نسبت به برقراری پوشش بیمه خود اقدام ننمایند، حق بیمه آنان از محل یارانه کسر خواهد شد.

ماده ۶- وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات و شرکت‌های کارور (اپراتور) مکلفند نام و نام خانوادگی شماره (کد) ملی و شماره تلفن همراه مشمولین این آیین‌نامه را برای اطلاع‌رسانی در اختیار سازمان قرار دهند.

ماده ۷- وزارت موظف است نتیجه ارزیابی وسع مشمولین را با برقراری ارتباط برخط (وب سرویس) در اختیار سازمان و سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها قرار دهد اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین‌نامه حداکثر یک سال است.

تبصره ۱- وزارت موظف است ظرف دو ماه از تاریخ ابلاغ این آیین‌نامه وضعیت دهک افرادی را که نتیجه ارزیابی وسع آنها اعلام نشده است تعیین و به سازمان اعلام نماید. تا زمان اعلام نتیجه ارزیابی وسع افراد مذکور از نظر این آیین نامه مشمول دهک نه (۹) محسوب می‌شوند. 

تبصره ۲- سازوکار‌های لازم برای پاسخگویی به مشمولین در خصوص نتایج ارزیابی وسع مطابق شیوه‌نامه اجرایی نحوه پاسخگویی به متقاضیان درخواست مجدد بررسی نتایج ارزیابی وسع بیمه پایه «سلامت»، صورت می‌پذیرد.

ماده ۸- مراکز و مؤسسات ارائه کننده خدمات و مراقبت‌های سلامت در هنگام پذیرش مکلف به استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه بیمه شدگان بوده و بیمارانی که در هنگام بستری فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه سلامت می‌باشند را به نماینده سازمان جهت برقراری پوشش بیمه معرفی نمایند. 

تبصره - سازمان بهزیستی کشور موظف است اطلاعات لازم جهت برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای بیماران مجهول‌الهویه را در اختیار سازمان قرار دهد و سازمان مطابق شیوه نامه‌های موجود نسبت به ارائه خدمات به افراد مجهول‌الهویه اقدام نماید. 

ماده ۹- سازمان مکلف است امکان تبادل اطلاعات بیمه سلامت را به صورت برخط برای سازمان‌های بیمه‌گر و سایر نهاد‌ها و مؤسسات به‌گونه‌ای فراهم نماید که استعلام و برقراری پوشش بیمه یا تغییر صندوق در چارچوب شیوه‌نامه «رفع همپوشانی سازمان‌های بیمه‌گر» امکان‌پذیر باشد.

ماده ۱۰- قسمت (۱) جزء (ت) بند (۱۱) تصویب‌نامه شماره ۲۰۷۶۹۱/ ت ۶۳۹۳۲ هــ مورخ ۱۴۰۳/۱۲/۲۸ به شرح جدول زیر اصلاح و به عنوان سهم مشارکت مشمولین این آیین‌نامه در پرداخت حق بیمه پس از انجام آزمون وسع توسط وزارت تعیین می‌شود:

ماده ۱۱- پس از اعلام سازمان مبنی بر عدم پرداخت حق بیمه سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها موظف است حق بیمه پایه سلامت مشمولین این آیین‌نامه را از محل یارانه فرد به حساب سازمان واریز نماید.

ماده ۱۲- در صورت عدم شمول یارانه نسبت به بیمه شده حذف خانوار از شمول یارانه، قطع یارانه به هر علت و یا عدم کفایت مبلغ یارانه خانوار برای بازپرداخت حق بیمه پایه سلامت از محل یارانه دریافتی سازمان نسبت به وصول مطالبات خود مطابق قوانین و مقررات اقدام خواهد نمود.

ماده ۱۳- سازمان برنامه و بودجه کشور در سقف اعتبارات مصوب مربوط سهمی از حق بیمه افرادی را که دولت بر عهده دارد به صورت کامل در لوایح بودجه سنواتی پیشبینی می‌نماید و مشابه پرداخت‌های فصل اول حقوق و دستمزد با رعایت ماده (۳۰) قانون برنامه و بودجه کشور مصوب ۱۳۵۱ به سازمان تخصیص می‌دهد.

انتهای پیام/