تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴

تصویبنامه هیئت وزیران درخصوص «تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴» مصوب جلسه مورخ ۱۴۰۳/۱۱/۲۱ طی نامه شماره ۲۰۸۰۳۴ در تاریخ ۱۴۰۳/۱۲/۲۸ توسط معاون اول رئیس جمهور ابلاغ شد.

مصوبه تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۳/۱۱/۲۱ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ تصویب کرد:

۱- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سال ۱۴۰۴ به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:

تبصره ۱- کد‌های جدول فوق به کد‌های کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت اضافه می‌گردد.

تبصره ۲- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس جزء (۶) بند (الف) ماده (۶۹) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد تعرفه‌های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.

ب- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی

۱- ضریب ریالی جزء حرف‌های کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (کای پایه) و معاینه ویزیت، سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه‌دار و دکترای تخصصی (PhD) معادل چهارصد و ده هزار (۴۱۰،۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد.

۲- ضریب ریالی جزء حرف‌های کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت و معاینه (ویزیت) سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می‌شود:

تبصره ۱- سهم پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (۷۰%) رقم مذکور می‌باشد.

تبصره ۲- در مراکز دولتی ضریب ریالی جزء حرف‌های دندانپزشکان غیر تمام وقت پنجاه درصد (۵۰%) رقم فوق می‌باشد.

۴- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات مندرج در بند (۵))، معادل ششصد و هفتاد هزار (۶۷۰٬۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.

۵- ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده‌اند و معاینه (ویزیت) سرپایی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل ششصد و هفتاد هزار (۶۷۰،۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.

۶- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل هفتصد و سی هزار (۷۳۰،۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.

۷- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون (۱،۰۰۰،۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.

پ- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۴۰۴، به شرح جدول زیر است:

تبصره ۱ - هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول) معادل دوازده درصد (۱۲) تعرفه اقامت هتلینگ) در تخت‌های مراقبت ویژه عمومی، کودکان نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (۴۲%) در تخت مراقبت‌های ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق)، معادل هشت و چهاردهم درصد (۸.۴%) و در سایر بخش‌های این جدول معادل شش درصد (۶) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.

تبصره ۲ - پرداخت سازمان‌های بیمه گر برای ردیف‌های (۱) و (۲) جدول موضوع این بنـد، بــر مبنای تعرفه اقامت هتلینگ اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (۳) جدول مذکور) خواهد بود.

تبصره ۳ - به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور اجازه داده می‌شود حداکثر تا بیست درصد (۲۰%) مجموع تخت‌های بیمارستان‌های درجه یک تابعه آن دانشگاه را براساس استاندارد‌های ابلاغی و آیین نامه‌های نظارتی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش‌های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه‌های بخش خصوصی اداره نمایند. 

ت- در اجرای بند (ت) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به شیوه پرداخت موردی (گلوبال) براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

ث - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار)

۱- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت ماما پرستار در سال ۱۴۰۴ برای پزشکان معادل چهارصد هزار (۴۰۰.۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران و سایر استان‌های مجری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع بر اساس ابلاغ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌شود.

۲- به استناد بند (پ) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ هزینه‌های برقراری نظام ارجاع در شهر‌هایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهر‌هایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند، برای پزشکان متخصص / فوق تخصص بخش دولتی و بخش خصوصی معادل صددرصد (۱۰۰%) یک معاینه (ویزیت) پایه متخصص فوق تخصص دولتی با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.

ب - هزینه‌های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت هماهنگی پذیرش پایش (کنترل) رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراکز معادل ضریب ریالی جز حرفه‌ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به ازای هر بار، بستری با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه گر پایه تعیین میشود.

پ - هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهر‌هایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند، در بخش فوریت‌های پزشکی (اورژانس) بیمارستانی، معادل پنجاه درصد (۵۰٪) تعرفه معاینه (ویزیت) پزشک عمومی بخش دولتی با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.

ت - هزینه‌های اجرایی بابت هزینه ثبت هماهنگی پذبرش پایش (کنترل) رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند برای درمانگاه (کلینیک‌های ویژه تخصصی معادل پنجاه درصد (۵۰٪) تعرفه معاینه (ویزیت) پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه سرپایی به درمانگاه (کلینیک) تخصصی با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه گر پایه تعیین می‌شود.

ت- بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمان‌های بیمه‌گر پایه تأمین می‌شود.

۳- سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان عشایر و ساکنین شهر‌های زیر بیست هزار نفر، بر اساس تفاهم نامه سالانه پزشکی خانواده روستایی فی‌مابین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌شود.

۴- سرانه ماهانه پزشک همکار در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوقی همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا دویست و هفتاد هزار (۲۷۰،۰۰۰) ریال تعیین می‌شود.

تبصره- در مناطق محروم سرانه مذکور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری نسخه (۰۲) اضافه می‌گردد.

۵ خود پرداخت (فرانشیز مراجعه بیماران در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران حداکثر دویست و هفتاد هزار (۲۷۰،۰۰۰) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین می‌شود.

ج - تعرفه خدمات شایع (گلوبال اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴

۱- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب نامه و براساس شناسنامه و استاندارد‌های ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره ۱- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر، پایه معادل هفتاد درصد (۷۰٪) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

تبصره ۲- براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب ۱۳۹۶ ستاد مبارزه با مواد مخدر سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰٪) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

تبصره ۳- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور خرید از بیمه و یا بیمار دریافت می‌گردد سقف میزان (دوز) تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سیسی به ازای هر بیمار در روز میباشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشد.

تبصره ۴- تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۴، ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد بر اساس اعتبارات قانونی مرتبط اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.

۲- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (تی.سی) در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه‌های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد.

تبصره- خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (تیسی) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

۲- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سال ۱۴۰۴ به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع صفر و برای خدمات سرپایی معادل پانزده درصد (۱۵٪) تعیین می‌شود مابه‌التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰٪) برای خدمات بستری و تا پانزده درصد (۱۵) برای خدمات سرپایی بر عهده سازمان‌های بیمه گر پایه می‌باشد بار مالی مورد نیاز برای پرداخت این مابه‌التفاوت از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تأمین می‌شود. مابه‌التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره‌دار) برای بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهر‌های زیر ۲۰ هزار نفر از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین و بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران است. این مابه التفاوت صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران میباشد.

ب - در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ خودپرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر تعیین می‌گردد سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰٪) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) پرداخت نمایند. مابه‌التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می‌شود این مابه‌التفاوت بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه است.

پ- در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ خود پرداخت فرانشیز کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس دارای (پرونده در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی دو درصد (۲) تعیین می‌گردد سازمان‌های بیمه گر پایه مکلفند نود و هشت درصد (۹۸٪) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس) پرداخت نمایند. مابه‌التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره دار از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می‌گردد. این مابه‌التفاوت بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه بوده و صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می‌باشد.

ت- در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس دارای پرونده در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه شدگان دهک چهار و پنج برای خدمات تحت پوشش بیمه، پایه معادل دو درصد (۲٪) تعیین می‌گردد. سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای بیمه شدگان دهک چهار و پنج معادل نود و هشت درصد (۹۸٪) می‌باشد. ما به التفاوت تا ده درصد (۱۰٪) بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد بار مالی مورد نیاز برای مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تأمین می‌شود.

ث- در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه‌شدگان دهک شش الی ده برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل ده درصد (۱۰٪) تعیین می‌گردد. سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای بیمه‌شدگان دهک شش الی ده معادل نود درصد (۹۰٪) می‌باشد.

ج - به سازمان‌های بیمه گر پایه اجازه داده میشود خود پرداخت فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس دارای) (پرونده برای بیمه شدگان بالای ۶۵ سال (شامل بازنشستگان معلولین و بیماران فوتی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه را تا صفر کاهش دهند. سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس دارای (پرونده برای این گروه‌ها صد درصد (۱۰۰)٪) می‌باشد.

چ - خود پرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب‌العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهر‌های زیر بیست هزار نفر و مددجویان سازمان بهزیستی کشور برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری‌های مذکور رایگان خواهد بود و صد درصد (۱۰۰٪) هزینه مربوطه بر اساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌گردد.

ح - خودپرداخت (فرانشیز) هزینه کلیه خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده)، و همچنین بستری‌های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت (به استثنای دارو) بیماران مبتلا به سرطان (نشان‌دار در قالب سامانه‌های الکترونیکی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می‌باشد. سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی این بیماران و همچنین مراقبت‌های پیگیری را معادل صد درصد (۱۰۰٪) تعرفه دولتی برای کلیه خدمات بسته بیمه پایه پرداخت نمایند. مابه‌التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره‌دار) صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می‌باشد. بار مالی مورد نیاز برای مابه‌التفاوت از محل منابع تعیین شده در بودجه سنواتی تأمین می‌شود.

خ - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده معادل سی درصد (۳۰٪) در مراجعه به بخش دولتی تعیین می‌شود.

د- در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲، خود پرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات سرپایی و بستری شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان (به استثنای داروی سرپایی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می‌باشد. سازمان‌های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰٪) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) شامل معاینه ویزیت آزمایشگاه تصویربرداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس را پرداخت نمایند مابه‌التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره‌دار تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد.

ذ- به سازمان‌های بیمه‌گر پایه اجازه داده می‌شود براساس منابع مالی مصوب کودکان بستری‌های طولانی مدت در بخش‌های مراقبت ویژه بیماران خاص و صعب‌العلاج و برای بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی در شهر‌های فاقد مراکز ملکی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند.

ر - سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه (۰۲) و برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهر‌های با جمعیت کمتر از بیست هزار نفره برای معاینه ویزیت سرپایی معادل سی درصد (۳۰٪) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی معادل پانزده درصد (۱۵٪) تعیین می‌گردد.

تبصره ۱- سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران معادل ده درصد (۱۰٪) تعرفه همان بخش تعیین می‌گردد و نود درصد (۹۰٪) باقی مانده بر اساس تعرفه همان بخش توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه پرداخت می‌شود.

تبصره ۲ - سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح یک برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهر‌های با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در صورت مراجعه به سایر مراکز خدمات جامع سلامت برای معاینه (ویزیت) به میزان صد درصد (۱۰۰٪) تعیین می‌گردد.

تبصره ۳ - سهم خود پرداخت فرانشیز برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهر‌های با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع برای معاینه (ویزیت) سرپایی دارو و سایر خدمات سرپایی به میزان صد درصد (۱۰۰٪) می‌باشد.

تبصره ۴ - سهم خود پرداخت (فرانشیز) معاینه (ویزیت) دندانپزشک جهت بیمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهر‌های با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، صفر تعیین می‌گردد.

ز - خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه شدگان در گروه‌های هدف (کودکان زیر (۱۴) سال و مادران باردار و شیرده) صفر و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه معادل سی درصد (۳۰٪) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه‌های موضوع این تصویب نامه میباشد.

تبصره - به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می‌شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام می‌شوند نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام
نماید.

۳- حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمیباشند مبلغ دو میلیون و سیصد و پنجاه و هشت هزار (۲،۳۵۸،۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.

۴- حق سرانه در سال ۱۴۰۴ برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ چهار میلیون و سیصد و سی هزار (۴.۳۳۰.۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد.

۵- با عنایت به راهبردی و حیاتی بودن خدمات پیوند اعضاء (کلیه، کبد، مغز استخوان، روده، پانکراس، قلب و ریه) و به منظور تشویق پزشکان جهت افزایش کمی و کیفی اعمال پیوند مذکور ضرایب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات پیوند برای پزشکان غیر تمام وقت معادل پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت، جغرافیایی قابل محاسبه و پرداخت است منابع مالی مورد نیاز از محل منابع صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج تأمین می‌گردد. 

۶- تعرفه ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان بر اساس استاندارد‌های ابلاغی وزارت، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (۱۰۰) سی‌سی شیر مبلغ یک میلیون و ششصد و شصت هزار (۱۶.۶۰۰۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد نود درصد (۹۰%) تعرفه این خدمت تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد.

۷- تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (۱۶۰٪) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می‌شود.

۸- در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲، سازمان‌های بیمه‌گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه‌های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند.

۹- دریافت تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب‌نامه صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه‌ها/دانشکده‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.

۱۰- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۴ لازم الاجرا است.

۱۱- این تصویب‌نامه جایگزین تصویب نامه شماره ۲۰۷۷۱۳ت ۶۳۹۳۸ هـ مورخ ۱۴۰۳/۱۲/۲۸ می‌شود.

انتهای پیام/