قرنطینه هوشمند حریف کرونا میشود؟
_ روزنامه ایران نوشت: قرنطینه هوشمند و اعمال محدودیت برای واکسنگریزان؛ برنامهای است که این روزها رئیسجمهوری و وزیر بهداشت بر اجرای آن البته بعد از رسیدن به پوشش مناسب واکسیناسیون تأکید دارند و برهمین اساس هم قرار است بزودی محدودیتهای کرونایی برای دریافت کنندگان هر دو دوز واکسن برداشته شود و در عوض افرادی که واکسن نزدهاند از بسیاری از خدمات اجتماعی، آموزشی و... محروم شوند. مسعود یونسیان دبیر کمیته تخصصی اپیدمیولوژی و پژوهش کووید ۱۹ میگوید: «باید زمان مناسب حذف محدودیتها برای کسانی که هر دو دوز واکسن کرونا را دریافت کردهاند فرا برسد و معتقد است؛ قرنطینه هوشمند به نسبت دیگر برنامههای ستاد ملی مقابله با کرونا در یک و نیم سال گذشته موفقیتآمیز خواهد بود.» با وی درباره جزئیات اجرای طرح قرنطینه هوشمند و کنترل انتقال زنجیره ویروس کرونا گفتگو کردهایم.
با توجه به روند مطلوب واکسیناسیون چه دلایلی باعث شد تا طرح قرنطینه هوشمند در دستور کار قرار گیرد؟ بهطور کلی طرح قرنطینه هوشمند چه مختصاتی دارد؟
تعطیلی برخی مشاغل که در دوران اوجگیری انتقال صورت میگرفت به نوعی ناعادلانه بود، زیرا گروهی از اعضای جامعه بدون اینکه هیچ تقصیری داشته باشند، صرفاً بهدلیل ماهیت شغلشان مجبور به خانه نشینی میشدند. در عین حال اجرای قرنطینه هیچ منافاتی با عدالت اجتماعی ندارد بنابراین اقدامی مناسب بوده و در شرایط فعلی با فروکش کردن موج پنجم که تعداد موارد کاهش پیدا کرده و درصد افراد واکسینه شده افزایش پیدا میکند لازم است به این فکر کنیم که چه زمانی مناسب است تا برای افراد واکسینه شده که مصون شدهاند محدودیتها را برداریم؟ زمان مناسب یعنی زمانی که برای همه افراد بالغ بالای ۱۸ سال واکسن فراهم کرده باشیم و هیچ کسی در صف دریافت واکسن نباشد و لذا همه کسانی که میخواهند و تمایل دارند واکسن دریافت کنند به آن دسترسی داشته باشند.
به نظر میرسد هنوز به این نقطه نرسیدهایم و احتمالاً تا دو هفته دیگر هم این زمان فرانرسد. تصور ما این است اواخر آبان زمان مناسبی است که همه افراد بالای ۱۸ سال که متقاضی واکسن هستند دو دوز واکسن را گرفته باشند و دو هفته نیز از زمان تزریق دوز دومشان گذشته باشد مشروط به اینکه اولاً واکسن کافی در اختیارمان باشد ثانیاً؛ سرعت انجام واکسیناسیون کاهش پیدا نکند؛ لذا با انجام قرنطینه هوشمند میگوییم جامعهای داریم که در آن افراد با هم تعامل میکنند، دولت وظیفه حفظ سلامت و معاش مردم را دارد و برای اینکه هر دو مؤلفه سلامت و معاش مردم را حفظ کند قواعدی دارد که یکی از این قواعد تزریق واکسن است به شرطی که برای همه افراد جامعه واکسن فراهم کرده باشد و هرکسی که میخواهد در این جامعه متناسب با هنجارهای اجتماعی حرکت کند واکسن میزند و اگر کسی تمایل به پیروی از هنجارهای جامعه ندارد، خودش خود را ایزوله میکند در واقع ما کسی را محدود نمیکنیم؛ بنابراین با توجه به اینکه ما منابع کافی جهت حمایت مناسب از صاحبان مشاغل مشمول محدودیت نداریم، اصل طرح قرنطینه هوشمند کار ارزشمندی است و بهتر از راهکارهای مربوط به امواج قبلی است.
متأسفانه تجربه قرنطینه شهروندان در کشور در یک سال و نیم اخیر با موفقیت همراه نبود چرا که شهروندان همکاری لازم را نداشتند و اینکه نسبت به این طرح سلیقهای رفتار میکردند چه تضمینی وجود دارد که قرنطینه هوشمند هم دچار شکست نشود؟
پیشاز آنکه به این سؤال پاسخ دهیم باید ببینیم اگر واکسیناسیون را نداشتیم چکار باید میکردیم؟ بعد از اینکه موج پنجم فروکش میکرد نمیتوانستیم که تا ابد برای مشاغل محدودیت بگذاریم، معاش مردم دچار مشکل میشد کما اینکه یکی از دلایل اصلی شکست ما در اعمال محدودیتها این بود که ما توجه مناسبی به معاش مردم نداشتیم و از برخی از آنها میخواستیم مشاغل را تعطیل کنند بدون اینکه حمایت مالی متناسبی از آن داشته باشیم. در نهایت میخواستیم وام بدهیم آن هم با رقمی که قابل مقایسه با خسارتشان نبود و بعد انتظار داشتیم صاحبان مشاغل آسیبدیده وامها را برگردانند که البته این اسمش حمایت مناسب نیست. الان وقتی موج پنجم فروکش میکند یا باید مثل امواج قبلی همه محدودیتها را برداریم که درست نیست و قطعاً آسیبهایی را خواهیم دید و به این ترتیب موج بعدی را دامن میزنیم؛ یا باید محدودیتها را به شکل مرحله به مرحله برداریم و این مرحلهبندی را براساس مشاغلی قرار دهیم که آسیب بیشتری به کرونا وارد میِکنند.
در اینجا بحث عدالت اجتماعی پیش میآید؛ برای مثال اگر کسی شغلی دارد که تماس فیزیکی با دیگر افراد در آن زیاد است، چرا باید آن شغل تعطیل شود و شغل دیگری که ارباب رجوعی کمتری دارد به درآمدزایی اش ادامه دهد؟ برای همین هم برداشت محدودیتهای مرحلهبندی شده با موفقیت بالایی همراه نخواهد بود مگر آنکه مشاغلی را که محدود میکنیم از نظر مالی مورد حمایت متناسبی قرار بگیرند، یا اینکه ملاک محدودسازی را بهجای اینکه ماهیت شغل قرار دهیم، بر وضعیت ایمنی افراد استوار کنیم. با اجرای آزمایشی و پایلوت طرح قرنطینه هوشمند در یک منطقه کوچکتر مشکلاتش شناسایی میشود مشروط به اینکه منابع کافی و پرسنل لازم برای پایش جمعیت واکسینه نشده داشته باشیم تا در اولین فرصت بتوانیم قرنطینه هوشمند را اصلاح کنیم.
محدودیتهایی که در قرنطینه هوشمند در نظر گرفته شده تا چه حد میتواند از گسترش و انتقال بیماری کرونا جلوگیری کند؟
هدف ما از مداخلات پیشگیرانه و بهداشتی این نیست که انتقال را حذف کنیم یا به صفر برسانیم، البته که نمیتوانیم، بلکه هدف این است تعادل مناسبی بین انتشار بیماری و معاش مردم و اقتصاد جامعه برقرار کنیم. طبیعی است که نمیتوانیم به شرایطی برسیم که انتقال به صفر برسد و بعد بخواهیم جامعه را فعال کنیم. برای تعیین نقطهای که در آن بتوانیم اقتصاد جامعه را بدون ایجاد خطر بهداشتی فعال کنیم، باید کارشناسان بهداشت عمومی و اقتصاددانان بهداشت با رصد دقیق وضعیت انتقال بیماری و نکات بهداشتی و نیز ملاحظات اقتصادی نظر دهند و مشخص کنند در چه زمانی، کدام محدودیت را برداریم. محدودیتها باید مرحلهبندی شده باشند. یکی از راههای مرحلهبندی این است که بهجای آنکه فعالیتها را مرحلهبندی کنیم افراد را مرحلهبندی کنیم و راه مناسب این است افرادی که واکسن زدهاند و احتمال آلوده شدنشان بهطور قابل ملاحظهای کاهش یافته است در مقایسه با افرادی که واکسن نزدهاند تفکیک شوند.
البته، هیچ واکسنی نمیتواند آلودگی با ویروس را به صفر برساند و هدف نظامهای بهداشتی از تزریق واکسن به صفر رساندن انتقال نیست، بلکه بیماری از نظر شدت و کشندگی و نیز تعداد موارد ابتلا باید به گونهای باشد که توسط سیستم بهداشتی قابل مدیریت باشد و خوشبختانه همه واکسنهایی که در دنیا قابل استفاده هستند و مجوز از مراجع ذیصلاح گرفتهاند از جمله واکسن سینوفارم که به شکل گسترده در ایران استفاده میشود این شرط را دارند، یعنی اینکه به طرز قابل ملاحظهای مقاومت افراد را در برابر آلودگی کاهش میدهند. تقریباً همه واکسنها بیش از ۱۰ بار احتمال بستری و مرگ و بیش از ۵ بار احتمال آلودگی را کاهش میدهند و خوشبختانه سینوفارم هم از این قاعده مستثنی نیست. اگر طرح قرنطینه هوشمند بدرستی و در زمان مناسب اجرا شود (همانگونه که پیشتر گفتم، زمان مناسب یعنی زمانی که به همه آنهایی که بالای ۱۸ سال هستند و تمایل به دریافت واکسن دارند، دو دوز واکسنشان را گرفته باشند و دو هفته هم از دریافت دوز دومشان گذشته باشد) بسیار خوش بین هستم که موفقیتآمیز بودن قرنطینه هوشمند بسیار بیشتر از برنامههای قبلی باشد.
تا چه حد زیرساختهای لازم برای اجرای قرنطینه هوشمند در شهرها آماده شده است واینکه جمعیت مشمول که نه واکسن زدهاند و نه پروتکلها را رعایت میکنند چگونه کنترل و نظارت خواهد شد؟
برای اینکه برنامه را پیاده کنیم باید از سازو کار مناسبی استفاده کنیم تا افراد واکسن زده را از افرادی که واکسن نزدهاند تفکیک کنیم. بهعنوان مثال، استفاده از فناوری اطلاعات، گوشیهای هوشمند و استفاده از کیو آر کد (QR code)هایی که میتوان روی گوشی هوشمند نصب کرد و با آن افراد را شناسایی کرد، مشروط به اینکه درصد قابل ملاحظهای از جمعیت گوشی هوشمند داشته باشند، از جمله زیرساختهای قابل استفاده است که خوشبختانه ما بسترهای لازم برای آن را داریم. همچنین روشهای ثبت کد ملی دریافت کنندگان واکسن در سامانههای الکترونیک و سپس اتصال این سامانهها به مراکز ارائه دهنده سرویسهای خاص از دیگر روشهایی است که بستر الکترونیک آن در کشور فراهم است. منتها نکته مهم نظارت و کنترل دقیق روی سوءاستفاده کنندگان احتمالی از قرنطینه هوشمند و برخورد با افراد واکسن گریز است. نباید اجازه داد اعتماد جامعه به این برنامه از بین رود؛ اما اینکه آیا به شکل مناسبی از این بستر استفاده کردیم یا خیر که باید از تهیه کنندگان این برنامه سؤال کنیم و من اطلاعاتی در این خصوص ندارم؛ تکرار میکنم محدودیتها را چه در غیاب اجرای قرنطینه هوشمند و چه در زمان اجرای قرنطینه هوشمند به هیچ وجه نباید به یک باره برداریم.
یکی از بهترین روشها برای تصمیمگیری حذف محدودیتها، استفاده از ماتریسها یا جداول دو بعدی است. ما میتوانیم در ستاد کرونا از کارشناسان بخواهیم که در این ماتریس، فعالیتها را به ترتیب اهمیت از بالا به پایین مرتب کنند یعنی مهمترین فعالیتها را که اقتصاد خانواده و جامعه را تحت تأثیر قرار میدهد و برای جامعه مفیدتر است در بالای جدول بگذاریم و فعالیتها با درجه اهمیت کمتر را به ترتیب نزولی در جداول بچینیم. سپس در بعد افقی این جدول، فعالیتها را از نظر احتمال انتقال کرونا از چپ به راست مرتب کنیم؛ در سمت چپ فعالیتهای دارای بیشترین خطر انتقال را قرار دهیم و هر اندازه بهسمت راست جدول پیش میرویم فعالیتهایی را بگذاریم که خطر انتقالشان پایینتر است در این ماتریس یا جدول دو بعدی، همه فعالیتها را براساس این دو معیار در خانه مربوطه مینویسیم. طبیعی است هر چه به سمت خانه سمت راست و بالا حرکت میکنیم، به فعالیتهایی میرسیم که برای فعالیتهای اجتماعی ضروری و از لحاظ انتقال بیماری کم خطرتر است و باید از این خانه شروع کنیم و بتدریج به سمت پایین و چپ حرکت کنیم و بتدریج محدودیتها را برداریم ویکی یکی هر محدودیت یا دستهای از محدودیتهای مشابه را برمی داریم. بعد از برداشت هر محدودیت نیز باید دو تا چهار هفته فاصله بگذاریم تا اگر در این فاصله اتفاقی افتاد، بتوانیم موارد را بهطور دقیق رصد کنیم و چنانچه موارد شروع به افزایش پیدا کرد، برگردیم و آخرین محدودیت را که برداشته بودیم سرجایش بگذاریم. باید خیلی پویا تصمیمگیری کنیم و این تصمیمات نباید بر اساس قضاوتهای شخصی باشد، باید کاملاً دادهها را رصد کنیم و بتوانیم یک محدودیتبرداری مرحله بندی، پویا، براساس دانش موجود و شرایط انتقال بیماری داشته باشیم.
به اعتقاد شما اگر محدودیتهایی را که وضع کردهایم به یکباره برداریم و همان خطای کشورهای غربی، ازجمله انگلیس و امریکا را مرتکب شویم و شتاب زده بازگشاییها را انجام دهیم، شرایط برای کوتاهی فاصله دو پیک پنجم و ششم مهیا نخواهد شد؟
دقیقاً با این موضوع موافقم که شتابزدگی در حذف محدودیتها، نه تنها احتمال بروز موج بعدی را بالا خواهد برد، اعتماد عمومی به تصمیمات متخذه را نیز کاهش خواهد داد.
برای رسیدن به ایمنی جمعی واقعی ناشی از ویروس دلتا باید بالای ۸۵ درصد جمعیت را واکسینه کرد و به این ترتیب جمعیتهای بیشتری باید به چرخه واکسیناسیون وارد شوند تا به آن ایمنی جمعی دست پیدا کنیم، اما فعلاً نزدیک به ۱۷ میلیون نفر هر دو دوز واکسن را دریافت کردهاند. گفته میشود برای واکسیناسیون کامل جمعیت بالغ ما حداقل دو ماه زمان لازم است تا دو دوز واکسن را دریافت کنند. به نظر شما اجرای طرح قرنطینه هوشمند در چنین شرایطی کمی زودهنگام نیست؟
اجازه بدید فرمایش شما را قدری اصلاح کنم؛ باید حدود ۸۵ درصد از افراد جامعه مصون شده باشند، نه اینکه این نسبت صرفاً واکسینه شده باشند. از طرفی، همه افرادی که واکسن میزنند به مصونیت دست پیدا نمیکنند و از طرف دیگر، ممکن است افرادی بدون زدن واکسن، به دلیل ابتلا به فرم طبیعی بیماری، مصون شده باشند. در هر حال، به نظر میرسد در حال حاضر رسیدن به ایمنی جمعی با تعریفی که در آن بتوانیم «همه فعالیتهای جامعه را به قبل از بروز کرونا برگردانیم و همه محدودیتها را رفع کنیم، بدون اینکه ترس از بروز اپیدمی داشته باشیم»، مقداری دور از انتظار است. ایمنی جمعی به این معنی است که نسبتی از جامعه مصون شده باشند که بتوانیم بدون هیچ گونه محدودیت و تغییر رفتار به فعالیتهای قبل از پاندمی برگردیم. همچنین در این شرایط انتظار موج یا طغیانی از بیماری در جامعه را نداریم، هر چند هنوز هم ممکن است خوشههای محدودی از بیماری در زیرگروههای خاص جمعیتی رخ دهد که با سادگی قابل مدیریت خواهد بود. در واقع در شرایط ایمنی جمعی، شاهد طغیان بیماری نخواهیم بود، اما نمیتوانیم انتقال را به صفر برسانیم، بلکه بیماری را کنترل میکنیم، به گونهای که بروز آن در جامعه ایجاد معضل نکند. مثال آن، آنفلوانزای فصلی است که بابت آن مدارس و ادارات و دانشگاهها را تعطیل نمیکنیم، با وجود آن که همه ساله تعداد زیادی از افراد جامعه به آنفلوانزا مبتلا و بستری میشوند و تعدادی هم فوت میکنند. گرچه که ممکن است اخبار را مطلع نشویم، ولی این واقعه هر سال در همه کشورهای دنیا رخ میدهد، ولی جامعه را به خاطر آنفلوانزا تعطیل نمیکنیم. ما وقتی به ایمنی جمعی برسیم، دیگر نه لازم است ماسک بزنیم و نه از اجتماعات و تماس فیزیکی و... پرهیز کنیم، اما این شرایط با واریانت اخیر مثل دلتا موقعی حاصل میشود که بیش از ۸۵ درصد جامعه را مصون کرده باشیم. تکرار میکنم، نمیگوییم ۸۵ درصد جامعه را واکسن زده باشیم، بلکه این نسبت باید مصون شده باشند. یعنی اگر هیچ کس به شکل طبیعی مبتلا و مصون نشده باشد، چنانچه واکسن مورد استفاده ما اثربخشی کمتر از ۸۵ درصد داشته باشد، حتی اگر صددرصد جامعه را هم واکسینه کنیم به آن مرحله نمیرسیم.
البته در عمل شرایط این گونه نیست و حدود دوسوم جمعیت به طور طبیعی به انواع بیعلامت یا با علامت عفونت دچار شدهاند و میدانیم ابتلا به بیماری نیز مصونیت میدهد و چنانچه افرادی که قبلاً مبتلا شدهاند واکسن نیز بزنند، با واکسن زدن مصونیتشان تقویت شده و واکسن مثل در بوستر یا یادآور عمل میکند. همه اینها کمک میکند که درصد ایمنی در جامعه افزایش پیدا کند، اما به باور صاحبنظران مطرح دنیا به نظر میرسد به این زودیها به طور کامل به شرایط قبل از کرونا برنخواهیم گشت. البته حتی اگر همین امروز اعلام شود که به آن حد از ایمنی جمعی رسیدهایم و همه محدودیتها را برداریم، مطمئناً درصدی از افراد جامعه هنوز تماسها را محدودتر میکنند و تا مدتها دست دادن و روبوسی و تماس فیزیکی و... را کنار میگذارند و همین باعث میشود بدون رسیدن به ایمنی جمعی بتوانیم فعالیتهای مان را به فعالیت عادی نزدیک کنیم. به عنوان نتیجه این بخش از بحث باید بگویم قرنطینه هوشمند کمک میکند به اینکه گروهی از جامعه که واکسیناسیون را پذیرفته و احتمال آلودگی شان و آلوده کنندگی شان به مقدار قابل ملاحظهای کاهش یافته، بتوانند فعالیتهایشان را بدون ایجاد خطر برای سایر آحاد جامعه، ادامه دهند.
در طرح قرنطینه هوشمند گفته شده است محدودیتهای مشاغل و اصناف و همین طور خدمات آموزشی و ورزشی برای دارندگان کارت واکسن برداشته میشود. در شرایط فعلی که هیچ محدودیتی با بازگشایی مشاغل دو، سه و چهار در ورود افراد به این اماکن وجود ندارد، آیا شما مطلع هستید وزارت بهداشت چگونه این محدودیتها را اجرا میکند؟ آیا عوامل ایجابی هم پیشبینی شده است که افرادی که واکسن نزده اند اقدام به تزریق واکسن کنند؟
منظورتان این است که در شرایط حاضر بسیاری از مشاغل محدودیتی ندارند پس این قرنطینه هوشمند معنیاش چیست؟ معنی اش این است مشاغلی که فعالیتشان محدودیت داشت، اما به دلیل اینکه نمیتوانستیم از آنها حمایت کنیم، عملاً فعال بودن شان را به نحو صحیحی مدیریت کنیم. به عبارتی، یا محدودیت نگذاشتیم یا اگر محدودیت وضع کردیم، چشم مان را به روی کسانی که محدودیتها را رعایت نکردند، بستیم. یکی از شرایط اجرای درست قرنطینه هوشمند این است که به همه آنهایی که واکسینه شدهاند و ضوابط را رعایت کردهاند اجازه دهیم فعالیت کنند و با آنهایی که واکسن نزدهاند مقابله کنیم. نکته خیلی مهم این است که به فعالیت عادی نزدیک شویم، اما تا اطلاع ثانوی استفاده از ماسک و رعایت فاصله فیزیکی و پرهیز از فضای بسته و افزایش تهویه در فضاهای بسته را تا جایی که ممکن است رعایت کنیم، اما نه به آن شدت و جدیتی که برای همه قائل بودیم، بلکه آنهایی که برنامه واکسیناسیونشان کامل شده، میتوانند از بخشی از این محدودیتها معاف شوند، بدون اینکه نگران بازگشت اپیدمی شویم. طبیعتاً اگر این برنامه به شکل موفقیتآمیز اجرا شود نه تنها به افزایش سرعت واکسیناسیون کمک میکند بلکه قرنطینه هوشمند به کسانی که تحت تأثیر تبلیغات و القائات افراد مغرض یا غیر مطلع با واکسیناسیون مخالفت میکنند به تزریق واکسن ترغیب میشوند. قطعاً اجرای قرنطینه هوشمند وقوع پیکهای بعدی را به تعویق خواهد انداخت و در صورت وقوع، پیک بعدی ملایم و قابل کنترل خواهد بود.
به طور کلی مهمترین مشکلات اجرای این طرح در سطح ملی چه مواردی خواهد بود؟
مهمترین مشکلات در اجرای همه طرحها این است که طراحی اغلب برنامهها در سطح ملی، روی کاغذ نسبتاً بد نیست، ولی به اجرا که میرسد، بعضاً اجرای مناسبی نداریم. یکی از دلایلش این است که تعامل مناسبی بین ارگانها و دستگاههای دولتی و مردم وجود ندارد. با همدیگر گفتمان نمیکنیم، حرف هم را نمیشنویم بلکه به هر ارگانی که مسئولیت داده میشود بلافاصله نسخه همه ارگانها را میپیچد بدون اینکه نظر ارگانهای دیگر را بخواهد و بدون اینکه همه این نهادها، دغدغههای مردم را به شکل صحیحی بشنوند و مدیریت کنند. اگر هر نهادی، بدون اینکه به اندازه کافی به بخشهای اقتصادی و اجتماعی، هنری و... و نیز دغدغهها و صدای مردم گوش کرده باشند و با سایر بخشها تعامل کند و فقط سعی کند مصوباتش را ابلاغ کند، موفق نمیشود. صرفاً با ابلاغ مصوبات نمیتوان به موفقیت رسید. در یک محیط اجتماعی، گفتمان چند طرفه که در آن همه ذینفعان حرفهای هم را شنیده باشند و به دغدغههای هم بها دهند و سعی کنند دغدغههای طرف مقابل را برطرف کنند، میتوان به اجرای طرحها خوش بین بود.
