بررسی معایب آییننامه جدید تاسیس داروخانهها؛ از تحویل بازار دارو به پولدارها تا ذبح عدالت با تابلوی خدمت
_ روزنامه جامجم نوشت: آمار مستندی از تعداد داروخانههای ایران وجود ندارد. آخرین آمارها در این زمینه مربوط به چند سال پیش است که از خلال گفتههای دبیر انجمن داروسازان تهران اعلام شده و حکایت از وجود «بیش از ۱۲هزار داروخانه» در ایران داشت. همین آمار در میانه اعتراض رئیس شورایعالی داروخانهها به آییننامه جدید تاسیس داروخانهها «۱۳هزار داروخانه» عنوان شده و چند روز پیش هم در نشست کمیته دارو و غذای کمیسیون بهداشت مجلس از زبان یکی از نمایندگان تعداد داروخانههای ایران «۱۳هزار و ۳۶۸ داروخانه» عنوان شد و رئیس سازمان غذا و دارو هم گفته «۱۴هزار داروخانه داریم که بیشتر آنها خصوصی است.» مقایسه آمار ۱۲هزار داروخانه چند سال پیش با آمار فعلی نشان از افزایش تعداد داروخانهها در ایران دارد. پیش از اینها مشکل اساسی داروخانهها در ایران که بسیاری از آنها را به مرز ورشکستگی رسانده بود بدعهدی شرکتهای بیمه عنوان میشد؛ اتفاقی که سرمایه این داروخانهها را به نوعی بلوکه و در نظام عرضه دارویی اختلال ایجاد کرد.
با آغاز فراگیری کرونا، اما قصه سمت و سوی دیگری یافت. از چند ماه ابتدایی شروع فراگیری کرونا که بگذریم در مدت حدود ۱۸ماه فراگیری، یکی از پرتجمعترین مراکز ایران را داروخانهها تشکیل میدهند. بازار عرضه و تقاضا با توجه به این فراگیری تغییر کرد و نیاز شهروندان به دارو باعث شد هم به تعداد داروخانههای ایران اضافه و هم تقاضای برای این کالا بیشتر شود. در این میان هم سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت و درمان اجرای آییننامه جدید تاسیس داروخانهها را ابلاغ کرده است؛ آییننامهای که وزارت بهداشت آن را گامی رو به جلو میداند و معتقد است فرصت بزرگی برای اشتغال داروسازان جوان است و مخالفان آن هم معتقدند این تغییر هم قداست داروسازی را زیر سوال میبرد و هم امنیت دارویی را به نوعی از جامعه داروسازی میگیرد و به سرمایهدارانی تحویل میدهد که تنها فکرشان سودآوری و بازگشت سرمایهشان است. تسهیل در تاسیس داروخانهها در آییننامه جدید البته که معایب دیگری هم از نگاه آنها دارد، به باور آنها این آییننامه صدمات جبرانناپذیری به زنجیره توزیع دارو وارد میکند و در نهایت باعث ورشکستگی داروخانههای ایران خواهد شد. در مقابل، موافقان معتقدند ابلاغ این آییننامه با هدف تسهیل دسترسی و توجه به شأن داروسازها شکل گرفته، هرچند همین موافقان هم گفتهاند البته با اجرای آن «باید شاهد هجوم به مراکز استانها و ایجاد رقابت ناسالم باشیم.»، اما کرونا چه تغییری در ساختار داروخانهها داشته و چقدر افزایش تعداد این داروخانهها مرهون فراگیری کروناست؟ مهمتر اینکه وقتی بسیاری از داروخانهها به واسطه مشکلات بیمه در معرض ورشکستگی بودند چطور به تعداد آنها اضافه شده است؟ آییننامه جدید چقدر چالشهای موجود داروخانهها را لحاظ کرده است و اینکه اصلا با توجه به استانداردهای جهانی آیا ما با کمبود داروخانه روبهرو هستم که حالا با تسهیل در تاسیس میخواهیم آن را جبران کنیم؟ اساسیتر از همه تحویل نظام توزیع دارو به بازار اقتصاد آزاد چه پیامدهای امنیتی در حوزه دارو به همراه خواهد داشت؟
آییننامه جدید تاسیس داروخانهها ۳۲ ماده دارد، اما اغراق نیست بگوییم بهسختی میتوان محاسنی در این آییننامه پیدا کرد که رضایت داروخانهداران، داروسازان و حتی فارغالتحصیلان داروسازی را در آن دید. یکی از ویژگیهای این آییننامه به باور سازمان غذا و دارو، تسهیل تاسیس داروخانهها و پر کردن خلأ تعداد داروخانههای کشور است. بهروز مینایی، کارشناس مرکز پژوهشهای مجلس معتقد است آمار سرانه داروخانه در کشورهای مختلف نشان میدهد «تعداد داروخانهها در ایران» کم است. مشاهدات عینی که خلاف این گزاره است، هرچند باید برای صحتسنجی این ادعا به معیارهای تعداد داروخانهها هم اشاره کرد. علی فاطمی، نایبرئیس انجمن داروسازان ایران افزایش تعداد داروخانهها در ایران را تابع ضابطهای میداند که سازمان غذا و دارو آن را بر اساس تعداد جمعیت معین میکند.
به این مفهوم که مبنای اصلی تعداد داروخانهها جمعیت است. این تابع تا حدودی همانی است که دیگر کشورها هم به آن پایبندند و براساس آن در کلانشهرها بهازای هر ۴۵۰۰ نفر و شهرهای کوچکتر به ازای هر ۶۰۰۰ نفر یک داروخانه تاسیس میکنند. آنطور که فاطمی میگوید حتی با این حساب هم تعداد داروخانههای ما در ایران اختلاف چندانی با دیگر کشورها ندارد. اما محمود الیاسی، عضو پیشین شورای عالی داروخانههای انجمن داروسازی استان تهران به نکته مهمی در این زمینه اشاره میکند. او این قیاس را از اساس دارای اشکال میداند. او میگوید: «بر اساس آنچه من با مطالعات و مشاهدات میدانی میبینم ما در زمینه تعداد داروخانهها کمبودی نداریم. اگر استناد این آمار در مقایسه با کشورهای اروپایی شکل گرفته از اساس اشتباه است، چراکه در برخی از این کشورها حتی واکسنهایشان را هم در داروخانهها میزنند و ساختار و مفهوم و سازوکار داروخانه در آنجا با کشوری مثل ایران تفاوتهای آشکاری دارد. در کشوری مثل کانادا هایپرمارکتها در کنار فروش لوازمخانگی و اسباببازی دارو هم میفروشند. تعداد آنها را نمیتوان با ساختاری که در ایران وجود دارد مقایسه کرد و حکم داد که ما کمبود داروخانه داریم.»
ذبح عدالت با تابلوی خدمت
یکی دیگر از دلایل تسهیل در تاسیس داروخانه، دسترسی بیشتر مردم به داروخانهها عنوان شده، در حالی که آییننامه تازه درست خلاف این عدالت در دسترسی است. چرا که پیش از این برای تاسیس داروخانه پیشنیازهایی لازم بوده که در آییننامه تازه آن پیشنیازها حذف شده است. الیاسی میگوید: «قانون پیش از این برای تاسیس داروخانه ابتدا افراد متقاضی را به مناطق محرومتر ارجاع میداد و به این ترتیب متقاضیان طبق بخشنامههای موجود باید امتیازهایی کسب میکردند.
با کسب این امتیازها امکان آمدن به شهرهای بزرگ را به دست آورده و بعد از طی یک روند چندساله امکان تاسیس داروخانه در شهرها را پیدا میکردند.» این رویه، اما حالا حذف شده است، به این مفهوم که اگر شخصی سرمایه لازم برای تاسیس داروخانه را داشته باشد نیازی به طیکردن این پروسه نخواهد داشت. با این حساب مناطق کمبرخوردار از وجود داروخانهها خالی خواهند شد و جای آن را داروخانههای لاکچری در شهرهای بزرگ خواهد گرفت. محمود الیاسی معتقد است طی نکردن پروسه تاسیس داروخانه نامش تسهیل راه نیست، این کار به نوعی میانبر زدن است و پیامدهایی دارد. جالب اینکه رئیس سازمان غذا و دارو میگوید: «با توجه به آئیننامه جدید تاسیس داروخانه، شرایط برای خدمت در مناطق محروم بیشتر شده است!»
همایون هاشمی، عضو پیشین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، اما میگوید: «با این رویه کدام فارغالتحصیل جوان داروساز را میتوان مجاب کرد که برای آغاز کار به مناطق محروم برود؟» به باور بسیاری یکی از افتخارات نظام درمان در حال حاضر این است که عدالت سلامت را تا حد قابل قبولی پیاده کرده است. در همین شرایط افراد برای تهیه داروهای محدودی ناچار هستند به مراکز استان تردد کنند. این به اصطلاح تسهیلگری، اما باعث اختلال در این روندخواهد شد، به این مفهوم که دیگر نخواهیم توانست داروساز جوان را در یک منطقه محروم نگه داریم و همه میل دارند در مناطقی مانند میدان ونک تهران داروخانه احداث کنند!
تحویل بازار دارو به پولدارها
توجیه کمبود تعداد داروخانهها را اگر بپذیریم، معیشت داروسازان و فارغالتحصیلان این رشته را هم اگر قبول کنیم، حتی اگر از خالی شدن مناطق کمبرخوردار از داروخانه هم چشمپوشی کنیم از خدشهدار شدن قداست جامعه داروسازی و تحویل امنیت دارویی به سرمایهداران نمیتوان گذشت. اتفاقی که میتوان گفت محور اساسی آییننامه تازه است. عضو پیشین شورای عالی داروخانههای انجمن داروسازی استان تهران معتقد است بزرگترین مشکل آییننامه تازه این است که بر اساس آن حوزه داروسازی از دست متخصصان خارج و به سرمایهداران هبه میشود و این پیامد با توجه به بحث مهم امنیت دارویی بسیار خطرناک است. او میگوید: «در حالی اختلال در امنیت دارویی منجر به مرگ بیماران میشود که حالا ما این حوزه را داریم به دست سرمایهدارانی میدهیم که نگاهشان به دارو همان نگاهی است که به گوشت و مرغ و لپه دارند!»
فاطمی، نایب رئیس انجمن داروسازان ایران هم در این رابطه میگوید: «متاسفانه نگاهی در نظام سلامت ما باب شده تحت عنوان اقتصاد بازار، نگاهی که منبعث از اقتصاد لیبرالیستی و کاپیتالیستی است که براساس آن واحدهای ارائه کننده خدمات سلامت باید یکدیگر رقابت کنند. این در حالی است که این مساله در حوزه پزشکی باید تابع اقتصاد سلامت باشد نه اقتصاد بازار آزاد، چرا که ارائهدهندگان خدمات سلامت اصلا اجازه رقابت با یکدیگر را ندارند.» به باور او تسهیل در تاسیس داروخانهها باعث ایجاد رقابتهای ناسالمی هم خواهد شد که نشانههای آن از همین حالا هم قابل مشاهده است. او میگوید: «بسیاری از پزشکان در نسخههای خود، بیماران را به نوعی مجبور به خرید از داروخانههای خاص میکنند که این موضوع ادامه همین رویهای است که برای جذب مشتری ایجاد شده است.»
این رویه مظاهر دیگری هم دارد که از همین حالا نشانههای آن به چشم میآید. بروز داروخانههای فوقلاکچری در مناطق مختلف تهران، هشدار ورود سرمایهداری به نظام دارویی کشور بوده و از این پس بیشتر شاهد رشد قارچگونه این داروخانهها هم خواهیم بود، مسالهای که با ماهیت اساسی داروخانهها هم تناقض دارد و این بار شکاف طبقاتی جامعه ایرانی را در تاسیس این داروخانهها بیشتر خواهیم دید. زیرا سرمایهدارانی که وارد این حوزه میشوند نه دانش و تخصصی دارند و نه قسم پزشکی خوردهاند و نه تعهد و مسوولیتی متوجه آنهاست و تنها به فکر بازگشت سرمایه و سودآوری خود خواهند بود. همایون هاشمی میگوید: «بدون شک افراد سرمایهدار با استفاده از تخصص داروسازان جوان، دست به احداث داروخانه خواهند زد بدون آنکه هیچ تعهد و مسوولیتی در قبال امنیت دارویی را بپذیرند و تنها به فکر سودآوری و بازگشت سرمایه خود خواهند بود.» محمود الیاسی هم در این رابطه معتقد است، مهمترین پیامد چنین رویکردی این است که «سرمایهداران توانایی کنترل پیامدهای روانی و امنیتی کمبود دارو را نخواهند داشت.»
پافشاری در روزهای پایانی عمر دولت
اصرار دولت در ابلاغ آییننامه جدید در روزهای پایانی دولت، یکی دیگر از مصادیق تشکیک کارشناسان و فعالان این حوزه است. آنها میگویند این آییننامه به بررسیهای کارشناسان و ذینفعان نیاز دارد. همایون هاشمی معتقد است: «بخش حاکمیتی این حوزه یعنی سازمان غذا و دارو در شرایط مدیریتی بسیار ضعیفی قرار دارد و تصمیمات آنها بر اساس مستندات جامعه نیست و عمدتا افراد صاحب فکر در این حوزه توسط آنها حذف شدهاند و در اتاقهای دربسته تصمیمگیری میشود.» این عضو پیشین کمیسیون بهداشت مجلس دلایلی همچون سهمخواهی و وجود گردش مالی بالا در تدوین این آییننامه را رد نمیکند، اما میگوید: «حداقل در داروخانهها که پیشانی نظام عرضه دارویی است، گردش مالی آنچنانی وجود ندارد. داروخانهها یک واحد صنفی کوچک با گردش مالی محدود هستند.» از سوی دیگر، اما علی فاطمی، نایب رئیس انجمن داروسازان معتقد است احتمالا پشت این تصمیمات، نیتهای دیگری وجود دارد که ارتباطی با نظام سلامت و دارو ندارد. او میگوید: «داروخانهها باید واحدهای کوچک ارائهدهنده خدمات سلامت باشند که کار اصلیشان فروش داروست، چیزی که در تمام دنیا هم متداول است.»
داروخانهها در آستانه ورشکستگی
تناقضهای آییننامه جدید بیشتر از آن است که بتوان در همین گزارش به آن پرداخت. یکی از آشکارترین این تناقضها هم مربوط به تعداد داروخانههاست که تا حدودی به آن اشاره شد، اما نکته قابل توجه این است که با ابلاغ آییننامه جدید شاهد افزایش تعداد داروخانهها در ایران خواهیم بود با ذکر این نکته که این افزایشها هم بدون در نظر گرفتن حریم شغلی صورت خواهد گرفت. با این اوصاف با اجرای آییننامه تازه ما با افزایش تعداد داروخانه مواجه خواهیم بود، اما آیا بیمهها در حال حاضر به تعهدات خود عمل میکنند و میتوانند با افزایش تعداد داروخانهها به تعهدات خود عمل کنند؟ بیمههایی که همین حالا هم یکی از دلایل ورشکستگی این نهادهای صنفی محسوب میشوند با افزایش یکباره توان پاسخگویی خواهند داشت؟ پاسخ همایون هاشمی به این پرسش منفی است. او دلیل وجود چنین تناقضاتی را عدم مشارکت ذینفعان احتمالی این طرح میداند و میگوید: «مهمترین دلایل وجود این تناقضات همین است که بدون حضور و نظر داروسازان و داروخانهداران نگارش شده است و به همین دلیل آنها هیچ مشارکتی در این امر نداشتهاند و منافع آنها هم در این آییننامه دیده نشده است.»
موافقان چه میگویند؟
البته آییننامه تازه تاسیس داروخانهها موافقانی هم دارد. فارغ از بخش حاکمیتی این حوزه یعنی سازمان غذا و دارو میتوان استدلالهایی هم در رابطه با محاسن این آییننامه از سوی برخی افراد شنید. به عنوان مثال بهروز مینایی، کارشناس مرکز پژوهشهای مجلس حرکت در مسیر تغییر نگاه از داروفروشی به خدمت محوری در داروخانه را از نقاط مثبت آییننامه جدید دانسته است.
عبدالحسین روحالامینی نجفآبادی، رئیس کمیته دارو و غذای کمیسیون بهداشت مجلس نیز دراین خصوص میگوید: «آییننامه جدید احداث داروخانهها گامی رو به جلوست و خدمت محور شدن داروخانه، راه بهرهمندی بهتر اجتماع از در دسترسترین عضو کادر درمان است.»
برخی دیگر از موافقان این آییننامه نیز معتقدند آییننامه جدید داروسازان جوان را به آینده امیدوار کرده است، زیرا امکان اشتغال را بیشتر خواهد کرد.
مراد از خدمتمحوری در این آییننامه احداث اتاق مشاورههای دارویی، احداث پارکینگ و آسانسور در داروخانههاست. چیزی که نایب رئیس انجمن داروسازان آن را بزک میخواند و میگوید: «ملاکهای تاسیس داروخانه با تابلوی خدمتمحور شدن هم جالب توجه است. به این معنا که هرچه داروخانه بزرگتر باشد، پارکینگ و آسانسور و اتاق مشاوره داشته باشد، امتیاز بالاتری خواهد داشت، در حالی که ما میدانیم همه این موارد بزک است و الزاما خدمات بهتر در فضای بزرگتری که پارکینگ و آسانسور دارد، ارائه نمیشود. جالب اینکه این بزککردنها دارد در کشوری اتفاق میافتد که در حال حاضر دارویی برای توزیع در داروخانههایش ندارد.»
