گزارش خطاهای بیمارستانی در ایران دچار ضعف است
به گزارش گروه جامعه ، مهدی رضایی، در کنفرانس علمی تحلیل ریشهای خطا (RCA) در بیمارستان فارابی، به بیان اهمیت جایگاه تحلیل ریشهای خطا (RCA) در کاهش خطر خطاهای پزشکی پرداخت و تاکید کرد: ارائه خدمات سلامت همواره پرخطر بوده و ممکن است ایمنی بیمار را به خطر اندازد. به رغم پیشرفتهای تکنولوژی و مراقبتها، خطاهای پزشکی با بروز عوارض و مرگ و میر همراه بوده و هزینه زیادی را به بیمار و جامعه تحمیل مینماید. بر اساس مطالعهای که در سال ۲۰۱۳ در آمریکا انجام شده خطاهای پزشکی سومین علت بزرگ مرگ بوده است.
وی با بیان اینکه در نظام گزارش دهی خطا با معیارهای جهانی فاصله زیادی داریم، افزود: آمار خطاهای درمانی در کشورهای توسعه یافته ۱۰ درصد بیماران بستری و در کشورهای با درآمد متوسط و پایین ۱۸ درصد است. اگر ایران را جز کشورهای توسعه یافته محسوب نمائیم، بر مبنای ۳۰۰ هزار بستری سالانه در ۱۴ بیمارستان دولتی دانشگاهی باید حدود ۳۰ هزار گزارش خطا داشته باشیم. در حالی که در سال ۹۷ این آمار ۲۷۰ مورد یعنی یک هزارم درصد بوده است.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، گفت: حدود دوسوم خطاهای درمانی که منجر به خسارت و آسیب به بیمار میشود، قابل پیشگیری هستند. بنابر این برای رسیدن به هدف ارائه خدمات ایمن، جا دارد به مدیریت خطر توجه ویژهای داشته باشیم.
رضایی، دو رویکرد را در مدیریت خطر مورد اشاره قرار داد و افزود: یک رویکرد پیشگیری از خطا شامل ارزیابی فرآیندها، شناسایی خطرات و انجام اقدامات پیشگیرانه و دیگری رویکرد یادگیری از خطای اتفاق افتاده که بر گزارش دهی فعال خطای درمانی و انجام تحلیل ریشهای وقایع و انجام اقدام اصلاحی تاکید دارد.
وی با بیان اینکه موضوع کارگاه امروز رویکرد دوم است، ادامه داد: مدیریت خطاهای درمانی جزئی از کارکردهای کمیته ایمنی بیمار است. از دو سال پیش وزارت بهداشت لیستی از ۲۸ مورد وقایعی که هرگز نباید اتفاق بیافتند (Never Event) تهیه و ابلاغ کرد. گام اول ما تلاش برای افزایش ثبت و گزارش دهی این ۲۸ مورد بود و در گام بعد باید برای هریک از گزارشها، تحلیل ریشهای خطا انجام شود.
رضایی به ضعف در سیستم گزارش دهی خطا اشاره کرد و گفت: بر اساس آمار سال ۹۷ هنوز با میزان مورد انتظار یعنی ۱۰ درصد موارد بستری، به طور معنا داری فاصله داریم. بنابر این تلاش ما باید بر اصلاح سیستم گزارش دهی باشد.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، وجود یک دوگانگی رویکرد در گزارش دهی را متذکر شد و افزود: همکاران محیطی ما افزایش گزارشات خطا را امتیازی منفی برای واحدشان تلقی میکنند در حالی که رویکرد ما در ستاد این گونه نیست. برای ما هرچه فاصله موجود با میزان انتظار استاندارد کمتر شود یک مزیت و ویژگی مثبت محسوب میشود.
وی گفت: خوشبختانه یا متأسفانه فضای رسانهای به حدی پیشرفت کرده که حتی اگر مرکزی برای حمایت و صیانت از واحد خود خطایی را پنهان نموده و گزارش نکند، واقعه به شکلی نامناسب رسانهای میشود، به گونهای که گاهی پرداختن به آن بسیار دشوار میشود.
رضایی، سیاست حال حاضر وزارت بهداشت را توجه به گزارش خطاهای درمانی و یکی از معیارهای بسیار مورد توجه در اعتبار بخشی بیمارستانها دانست و افزود: وظیفه بیمارستانها در قبال خطای درمانی تشخیص، گزارش فوری، انجام (RCA) و تعیین هزینههای مستقیم و غیر مستقیم وارد شده به سازمان است تا خطا در آینده تکرار نشود.
