_ روزنامه جامجم نوشت: لایحه و قانون خاکخورده کم نداریم، حتی آن تعداد هم که از فراموشخانهها به صحن علنی آمدند و قرار بر اجرایشان بوده در گذر این سالها فراموش شدهاند؛ قانون هوایپاک، اجرای سند تحول بنیادین، قانون تسهیل ازدواج و... از این دسته است، اما بهنظر میرسد دولت مستقر در همین سال ابتدایی قصد دارد برخی از این قوانین را بالاخره اجرایی کند و نشانه آن را اگر قانون «حمایت از خانواده و جوانی» هم ندانیم که بهروزشده «قانون تسهیل ازدواج» است آن را باید در اصرار به اجرای قانون حذف نسخه کاغذی و جایگزینی آن با نسخ الکترونیکی بدانیم؛ قانونی که قرار است از امروز اجرا شود.
به این معنا که از ابتدای زمستان، دیگر نسخهکاغذی در سراسر کشور ارزشی نخواهد داشت و این رویه فقط از طریق صدور نسخههای الکترونیکی صورت میگیرد. از محاسن بیشمار پروندههای سلامت الکترونیکی گفته و گفتهایم؛ اینکه قاچاق دارو به بازارسیاه را غیرممکن و از زدوبندهای احتمالی برخی پزشکان جلوگیری میکند، اینکه تداخلات دارویی را که گاه باعث عوارض جبرانناپذیری هم میشود به صفر میرساند و در استفاده عجیب جامعه ایرانی از دارو هم توازنی ایجاد میکند، اما ماجرا ربطی به این سیاهه افتخارآمیز ندارد، حرف حالا بر سر چگونگی اجرای آن است که دولت اصرار دارد بهصورت ضربالاجلی آنرا اجرا کند. جامعهپزشکی میگوید آمادگی لازم را برای اجرا ندارد، این درخواست حتی در نامه وزیربهداشت بهعنوان متولی اصلی سلامت کشور عنوان و البته که از سوی رئیسجمهور رد شد. بیمهها میگویند هر چند درصد تجویز نسخ الکترونیکی از ۵درصد ابتدای سال به ۷۰درصد در آذر رسیده و پیشرفت قابلتوجهی داشته، اما هنوز هم بسیاری از پزشکان همچنان طرف قرارداد با بیمهها نیستند و بالاخره در صدر این ناراضیان، مردمی قرار دارند که حیرتزده به تماشای این وضعیت نشستهاند؛ چرا که آنها خوب میدانند اگر نتوانند به هر دلیلی نسخه الکترونیکی تهیه کنند (نبود زیرساخت لازم برای پزشکان و داروخانهها، قرارداد نداشتن پزشکان با بیمه و...) متضرر اصلی آنها خواهند بود چرا که تنها راه برای دستیابی به داروی لازم آنها تهیه آن با پرداخت چندبرابر قیمت است. این تفاوت قیمت از ۲۰تا حتی ۹۰درصد هم متغیر است. این وضعیت درحالحاضر حتی برای آنها که موفق به دریافت نسخه الکترونیک هم شدهاند چندان مناسب نیست، ازدحام داروخانهها بهواسطه تاخیر در پیچیدن نسخههاکمترین این پیامدهاست، اما سوال مهم و اساسی این است که با حذف نسخه کاغذی از امروز چه اتفاقی پیشرویمان خواهد بود؟
کجای کاریم؟!
قانون تشکیل پرونده الکترونیکی سلامت مربوط به بیش از یکدهه پیش است و دولتها برای اجرانشدن آن دلایلی ازجمله آماده نبودن زیرساختها و... داشتهاند، اما این روزها برای اجرای این قانون در چه وضعیتی قرار داریم؟
سه ضلع اساسی اجرای این قانون را «دولت و بیمهها»، «جامعه پزشکی و داروخانهها» و البته «مردم» تشکیل میدهند. دولت اصرار به اجرای ضربالاجلی آن دارد، اما مرکز فناوری وزارتبهداشت از همان بدنه دولت نامهای منتشر و اعلام کرده که آمادگی لازم برای این کار وجود ندارد و با این کار «جان مردم به خطر» میافتد.
بدیهی است که بیمهها خوشبینترند چرا که به باور بسیاری آنها نهتنها ضرری از اجرای این قانون به این شکل نمیبینند که احتمالا درصد قابلتوجهی از زیانها و کسریهای مالیشان از همان آشفتهبازار چند ماه ابتدایی جبران میشود. هر چند آنها هم آمارهای متفاوتی از درصد آمادگی خودشان ارائه دادهاند.
شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمیناجتماعی دراینباره میگوید: «۹/۹۹نسخهها در مراکز ملکی سازمان تأمیناجتماعی بهصورت الکترونیکی تجویز میشود و گردش کار، تمام الکترونیکی و تقریبا بدون مشکل است.»
محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمهسلامت ایران هم میگوید: «۹۵درصد پرداختها با طرف قراردادهای بیمه سلامت بهصورت الکترونیکی شده است.»، اما اگر بخواهیم کمی کلیتر نگاه کنیم و آنها را که طرف قرارداد با این دو سازمان بیمهگر نیستند نیز در نظر بگیریم باید به نمودارهای منتشرشده از پایش بیمهسلامت در سراسر کشور استناد کرد.
به گواه این نمودارها درحالحاضر ۶۴درصد از نسخ کل کشور بهصورت الکترونیک پیچیده میشود و بیمار با ارائه کدرهگیری و کدملی خدمت دریافت میکند، اما وقتی به این آمارها به تفکیک استانها نگاه کنیم متوجه میشویم در استان تهران نسخهنویسی الکترونیک فقط ۶/۳۴درصد محقق شدهاست!
نکته عجیب، اما اینکه هر چه به اجرای این قانون نزدیک میشویم آمارهای رسمی هم از بهبود وضعیت خبر میدهد! علی فاطمینایب، رئیس انجمن داروسازان ایران، اما معتقد است این آمارها حاصل گمانهزنیهای سازمانهای بیمهگراست.
او معتقد است حتی اگر فرض را بر صحت گفتههای آنها بگذاریم بازهم عده قابلتوجهی از مردم در داروخانهها سرگردان خواهند شد.
او میگوید: «در بهترین حالت حدود ۵۰درصد نسخههای ورودی به داروخانهها، الکترونیکاست.
براساس آمار بیمهها، میزان مشارکت پزشکان در نسخهنویسی الکترونیک به ۶۰تا۸۰درصد رسیده است، با فرض درستی این آمار هم ۲۰۰تا۳۰۰هزار عدد از نسخ کاغذی است و با حذف نسخه کاغذی، قاعدتا همین تعداد بیمار از اولدی در داروخانهها سرگردان خواهند شد.»
ضلعاول؛ بیمهها چه میگویند؟
سازمان تامیناجتماعی بهعنوان بزرگترین سازمان بیمهگر ایران در صف اول مدافعان اجرای این قانون است؛ البته که بدیهی است. چرا که با حذف نسخ کاغذی و البته تشکیل پروندهسلامت از سازوکار پرداخت بیمه گرفته تا صرفهجویی در هزینه چاپ دفترچه این قانون محاسن بسیاری برای این سازمان بههمراه خواهد داشت. در یک فقره هزینه اعلامی از سوی مسوولان این سازمان در سال۹۸ عنوان شده بود که سالانه بیش از ۶۰میلیاردتومان هزینه چاپ دفترچههای بیمه میشود. این عدد بعد از دوسال و با توجه به جهش عجیب قیمت کاغذ و البته نوسانات بسیار ارزی باید چندبرابر شده باشد. باید توجه داشت که بیش از ۴۴میلیون نفر یعنی بیش از نیمی از جمعیت کل ایران تحتپوشش بیمه سازمان تامیناجتماعی قرار دارند.
از گفتههای مسوولان سازمان بیمهسلامت هم میتوان متوجه نگاه خوشبینانه آنها به اجرای این قانون شد. آنها گفتهاند امکان صدور نسخه الکترونیک در استانهایی با امکانات کمتر (ایلام، یزد و چهار محالوبختیاری) تا بیش از ۹۵درصد محقق شده است. مدیرعامل این سازمان گفته درحالحاضر «ماهانه ۳میلیون و ۴۷۷هزار نسخه بهصورت الکترونیک تولید میکنیم!» که البته عدد قابلتوجهی است. محمدمهدی ناصحی گفته: «در ۲۲استان بیش از ۸۰درصد نسخهها الکترونیکی صادر میشود.»، اما گفتههای او پیوست دیگری هم دارد که قابلتوجه است. او البته بدون ذکر اعلام درصد توضیح داده است که در کلانشهرهایی مانند تهران، اصفهان و مشهد درصد کمتری از این طرح اجرا شده است. این نکته وقتی مهمتر میشود که بدانیم این سه شهر از مراکز ارجاعی بیماران سراسر کشور هستند. این درصدهای خوشبینانه در مورد تهران فقط ۶/۳۴درصد است. به این معنا که در استان تهران نسخهنویسی الکترونیک تاکنون فقط ۶/۳۴درصد محقق شده است. بیرون از حوزه خوشبینانه آماری، تکیه اصلی بیمهها و البته دولت در اصرار اجرای این قانون از امروز بر محاسن بسیار آن است. همه سازمانهای بیمهگر با اعلام محسنات بیشمار این طرح سعی در ترغیب و آمادهسازی مردم و جامعه پزشکی دارند. بهعنوان مثال سال۹۸ مطالعهای توسط موسسه عالی پژوهش تامیناجتماعی انجامشده که در آن از چند گروه ذینفع در حذف دفترچههای کاغذی نظرسنجی صورتگرفته است. در این مطالعه هفت پرسشنامه مجزا با محورها و مفاهیم یکسان تدوینشده تا امکان جمعبندی دیدگاه گروهها و مقایسه بین آنان مهیا باشد. این افراد شامل بیماران، پزشکان، پرستاران، مدیران، بخش پذیرش و کارکنان آزمایشگاه و داروخانهها میشود. براساس نتایج این پژوهش، انتظار این گروهها بر آن بوده که راهاندازی سیستم جدید درمانی و حذف دفترچههایبیمه از گردش درمان مستقیم، موجب بهبود ابعاد گوناگون کار و محیط کاری شود. نتیجهای که حداقل با توجه به گفتههای اضلاع دیگر این مثلث چندان با واقعیت همخوانی ندارد.
ضلعدوم؛ جامعهپزشکی، چه میکند؟
سمت دیگر اجرای این قانون، پزشکان و داروخانهها هستند؛ افرادی که در پیشانی خدمترسانی به ضلع دیگر یعنی مردم قرار دارند. آنها هم در دسته ناراضیان اجرای این قانون قرار میگیرند، اما دلیل مخالفت آنها نه از بیموثری این قانون که از نبود زیرساختهای لازم برای اجرای درست آن است. وقتی از زیرساخت حرف میزنیم ابتدا به یاد امکاناتی از قبیل رایانه و اینترنت میافتیم، اما در این میان موارد و مشکلات اساسیتری هم وجود دارد که مشکل اصلی پیشرو اتفاقا مبتنی بر نبود رایانه در برخی از مراکز درمانی نیست بلکه نداشتن قرارداد برخی از پزشکان با شرکتهای بیمه است. به این مفهوم که تعداد قابلتوجهی از پزشکان هنوز قراردادی با شرکتهای بیمه ندارند و به همین دلیل امکان صدور نسخهالکترونیک برایشان فراهم نیست.
نگرانکنندهتر اینکه تعداد متخصصان و فوقمتخصصان در این گروه پزشکان بسیار بیشتر است. دبیر انجمن داروسازان تهران معتقد است این طرح هیچ انگیزهای برای این متخصصان ایجاد نکرده تا آنها را ترغیب به این کار کند. محمدرضا دری میگوید: «اغلب پزشکانمتخصص هیچ ارتباطی با بیمهها ندارند. متاسفانه به دلیل همکارینکردن گروهی از پزشکان که اتفاقا سرفصل اجرای این قانون هستند با شرکتهای بیمه این اتفاق بهدرستی اجرا نخواهد داشت. از طرفی راهکار شرکتهای بیمه هم اجبار متخصصان به عقد قرارداد با شرکتهای بیمه است، اما باوجود چنین اجباری هم باید بدانیم این راهکار چندروزه اجرایی نمیشود.»
تعداد پزشکانی که طرف قرارداد با شرکتهای بیمه نیستند بهصورت رسمی اعلام نشده و از میان گفتههای مسوولان فقط میتوان به تعداد پزشکانی رسید که بهتازگی با این شرکتها قرارداد بستهاند. بهعنوان مثال سازمان بیمهسلامت اعلامکرده است: «در استان تهران برای بیش از ۷۰۰۰پزشک غیرطرف قرارداد دسترسی ایجاد شده است.»، اما آنطور که محمدرضا دری به ما میگوید: «بیش از ۵۰درصد از پزشکان طرف قرارداد با هیچ بیمهای نیستند!»
او میافزاید: «همان پزشکی که در مراکز درمانی و بیمارستانهای دولتی امکان صدور نسخه الکترونیکی دارد وقتی به مطب شخصیاش میرود چنین امکانی را نخواهد داشت و این اتفاق باعث میشود چالش و باراصلی این اتفاق روی دوش مردم باشد. این موضوع بهویژه در میان پزشکان متخصص و فوقمتخصص بیشتر دیده میشود.»، اما این ماجرا چه پیامدی دارد؟ این مشکل باعث میشود از امروز بیماران و همراهانشان برای درمان هزینه بیشتری متحمل شوند؛ چرا که وقتی نتوانند نسخه الکترونیک تهیه کنند باید هزینه خدمات و دارو را به شکل آزاد پرداخت کنند. این نکته در گفتههای فاطمی، نایبرئیس انجمن داروسازان هم مشهود است.
او میگوید: «تغییر قیمت داروها برای افرادی که دچار این مشکل میشوند متغیر است، گاه بیمهها در مواردی ۹۰درصد هزینه دارو را تقبل میکنند و حذف این اتفاق به معنای این است که مردم از ۹۰درصد کمکهزینه بیمهای آن دارو محروم میشوند.» یا در ادامه حرفهای محمدرضا دری میتوان به یک مثال ملموس و تلخ دیگری رسید.
او میگوید: «اکنون اگر یک آنکولوژیست برای صدور نسخه الکترونیکی همکاری نکند تهیه داروی آن برای بیمار تا دهمیلیون تومان هزینه دارد!» این تنها مشکل ایجاد شده نیست، یکی از موارد دیگر را محمدرضا فاطمی مطرح میکند.
او معتقد است برخی از پزشکان وقت لازم را صرف نوشتن نسخه الکترونیکی نمیکنند و آن را به منشیهای خود میسپرند که ناآشنایی منشیها به داروها گاه باعث صدور نسخه اشتباه میشود و عوارض جبرانناپذیری بههمراه دارد.
ضلعسوم؛ مردم بیشترین آسیب را میبینند
روایتهای موجود از مصائب الکترونیکیشدن نسخهها حتی پیش از اجباریشدن این اتفاق برای بسیاری از شهروندان ملموس بوده است. از معطلی و ازدحام بسیار در مراکزدرمانی و داروخانهها بگیرید تا کلافگی آنها به دلیل اینترنت ضعیف و قطعیهای احتمالی برق. همین چند روز پیش شرکت توزیع برق استان تهران با انتشار اطلاعیهای از احتمال قطع و محدودیت تامین برق در روزهای سرد پیشِرو در پایتخت خبر داده بود.
بسیاری معتقدند اجباریشدن نسخه الکترونیک از امروز بدون اینکه وزارتبهداشت و سازمانهای بیمهگر تکالیف قانونی خود و بسترسازی برای این امر را انجام دهند؛ بهویژه در شرایط کنونی شیوع کرونا و تورم موجود «ظلم مضاعفی هم به مردم و هم به کادردرمان» وارد میکند. همین حالا برخی از داروخانهها با نصب اطلاعیههایی در پیشخوان خود اعلام کردهاند به علت الکترونیکیشدن نسخ، حداقل زمان انتظار ۲۰دقیقه است. کاری که پیش از این با چند دقیقه امکانپذیر بود حالا حداقل ۲۰دقیقه زمان میبرد. همین موضوع است که بسیاری ازجمله محمدرضا دری را به این باور رسانده است که اجرا نسخه الکترونیک تصمیم خوبی است، اما اجرای آن با زیرساختهای ضعیف و اجرای بد به پیامدی ضداجتماعی تبدیل خواهد شد و اعتماد عمومی نسبت به اجرای درست چنین برنامه مثبتی از بین خواهد رفت. از سوی دیگر بسیاری از بیماران حالا برای تهیه نسخه الکترونیک خود علاوه بر حضور در مطب پزشکان متخصص باید به دنبال آنها در مراکزدرمانی دولتی سرگردان شوند تا بتوانند همان نسخه قبلی را از طریق همان پزشک در این مراکز دولتی تهیه کنند! مساله دیگری که شهروندان این روزها از آن گله دارند و با اجرای نسخه الکترونیک بیشتر خواهد شد وقت اندکی است که برخی پزشکان به معاینه بیمار اختصاص میدهند.
یکی از شهروندان که بهتازگی چنین تجربهای داشته میگوید: «مدتی پیش وقتی از پزشک متخصصم گله کردم که چرا کمتر از ۵دقیقه را به معاینه اختصاص میدهد گفت نمیتواند وقت بیشتری در نظر بگیرد، زیرا باید اطلاعات بیمار را در کامپیوترش وارد کند.» این مساله سببشده برخی کارشناسان حوزه سلامت نسبت به افزایش چنین سهلانگاریهایی در مطبها هشدار دهند و عنوانکنند: «افزایش تخلفاتی مانند ویزیت گروهی از سوی پزشکان نیز دور از انتظار نیست.»
چرا دولت اصرار میکند؟
وزارتبهداشت اعلام کرده است سالانه حدود ۱۱میلیون بستری بیمار در ایران ثبت میشود و آنطور که قاسم جانبابایی، معاون درمان وزارتبهداشت میگوید: «هر ایرانی بهطور متوسط سالانه ۵/۱۱خدمت در حوزه سلامت دریافت میکند.» معنای این اعداد در حقیقت این است که مراجعه جامعه ایرانی به مراکزدرمانی در یکسال شامل دفعات قابلتوجهی است و این مساله را اگر در برابر اجبار به حذف نسخ کاغذی بگذاریم، متوجه میشویم اجرای ناقص این قانون مشمول چه جامعه گستردهای از شهروندان میشود و نارضایتیهای احتمالی بعد از این اتفاق چه پیامدهایی میتواند داشته باشد.
محمدرضا دری، دبیر انجمن داروسازان تهران معتقد است فراگیری ایران قانون گسترده است و بیاعتمادی حاصل از آن هم گسترده خواهد بود. او میگوید: «وقتی وزیر بهداشت و درمان بهعنوان متولی امور سلامت یک کشور عنوان میکند به دلیل ناآمادهبودن زیرساختها امکان اجرای درست چنین قانونی وجود ندارد به این معناست که اجرای اینچنینی آن میتواند به نارضایتی عمومی و حتی اختلالهای امنیتی منجر شود.» از سوی دیگر علی سالاریان، معاون فنی و نظارت سازمان نظامپزشکی ایران، معتقد است: «هنوز پرونده الکترونیک سلامت تکمیلنشده و ارتباط آن با سامانههای نسخهنویسی الکترونیک برقرار نیست. زمانی که پزشک نسخه را بهصورت الکترونیک ثبت میکند این امکان بین پزشک و داروخانه ایجاد نشده تا بتوان درخصوص داروهایی که موجود نیست تبادلنظر کرد و اگر نیاز باشد، داروی مشابه به بیمار تحویل داده شود.»، اما با همه این اوصاف سوال این است که چرا دولت اصرار به اجرای چنین قانونی دارد؟ حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با استفاده از قید «متاسفانه» میگوید: «چون قانون حکم میکند و این قانون هم بیش از ده سال است که تصویبشده، اما به هر حال طی این مدت به دلایلی این قانون اجرا نشده است.»
او درباره اینکه چرا رئیسجمهور درخواست وزیر را رد کرده نیز میگوید: «تصمیم هوشمندانهای است چرا که رئیسجمهور نمیتواند قانون را اجرا نکند و دولت نمیتواند بگوید قانون را اجرا نکنید. وزارتبهداشت اگر احساس میکند شرایط اجرای این قانون فراهم نیست باید لایحه دو فوریتی به مجلس بدهد و از این طریق به حل مشکل بپردازد.»