- باشگاه خبرنگاران نوشت: در این گزارش به یکی از پر تکرارترین سوالات بیمه شدگان تامین اجتماعی پاسخ داده ایم.
برای درخواست مستمری ازکار افتادگی، چه شرایطی باید داشت؟
مستمری از کار افتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمین اجتماعی به شمار میرود، سازمان تأمین اجتماعی تمامی بیمه شدگان تحت پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار میدهد، چنانچه بیمه شدهای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیب دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیونهای پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.
مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه شدهای تعلق می گیرد که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق بیمه نزد سازمان باشد و ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ٩٠ روز سابقه پرداخت حق بیمه باشد؛ بنابراین بیمه شدگانی که دربرابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه شوند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی واعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده ٩١ قانون تامین اجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند میتوانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهرهمند شوند
بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه اقداماتی را باید انجام دهد؟
بیمه شده میتواند با در دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تامین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ارائه کنند.
شعبه تامین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه، مدت سابقه پرداخت حق بیمه، نرخ حق بیمه، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی می شود.
به درخواستهای کمیسیون پزشکی، چگونه رسیدگی میشود؟
پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی:
تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد شد، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.
کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد مبادرت به صدور رأی میکند. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد میتواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تسلیم کند.
آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود، اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تامین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال میشود، همچنین آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا ست و قابل اعتراض نیست.
به درخواستهای مستمری ازکار افتادگی، چگونه رسیدگی میشود؟
حساب ماده ٧٠ قانون تامین اجتماعی بیمه شدهای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تأم یناجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکار افتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذیربط اعلام میکند تا در چارچوب مقررات ودرصورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.
اگر درصد ازکار افتادگی بیمه شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد و بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت، اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ٣٣ تا ٦٦ درصد باشد، درصورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.
اگر بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ٦٦ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماریهای عادی باشد، بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته می شود.
میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧٢ قانون تامین اجتماعی:
میزان مستمری ماهانه ازکار افتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی ام ١/٣٠ مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمه شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ٦٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.
تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تامین اجتماعی:
مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حق بیمه دریافت میشود و ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧٣ قانون تأمین اجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکار افتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ٧٢ این قانون (تامین اجتماعی) تعیین میشود.
میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧٤ قانون تامین اجتماعی:
میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ٧٢ این قانون ضربدر درصد ازکار افتادگی.
منظور از مزد یا حقوق متوسط در تعیین مستمری ازکارافتادگی چیست؟
وفق تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تامین اجتماعی، مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت خواهد شد، ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟
- نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر
- تصویر شناسنامه بیمه شده و افراد تحت تکفل
- تصویر کارت ملی بیمه شده و افراد تحت تکفل
تصویر سند ازدواج (عقد دائم)