- روزنامه فرهیختگان نوشت: سالانه حدود ۲ میلیون ایرانی با هزینههای کمرشکن درمان به زیرخط فقر میروند؛ ایرانیها در سال ۱۳۹۹ حدود ۱۹۰ هزار میلیارد تومان برای بهداشت و درمان و بیمه هزینه کردهاند؛ سهم پرداختی هزینههای درمان از جیب ایرانیها ۳۵.۸ درصد است. این میزان از پرداختی خانوارهای ۱۰۴ کشور بیشتر است. اینها تنها بخشی از مصائب بهداشت و درمان در ایران است. اما نکته قابل تامل اینکه، طی سالهای ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۹ که طرح تحول سلامت با هزینههای قابل توجه و دقیقا با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا میشود؛ سهم بهداشت و درمان از هزینههای خانوارهای ایرانی حدود یک درصد افزایش یافته است و درحال حاضر ۱۰ درصد از هزینههای سبد هزینهای خانوارهای ایرانی صرف بهداشت و درمان میشود؛ رقمی که در اغلب کشورها بین ۴ تا ۶ درصد از هزینه خانوار را شامل میشوند.
کارشناسان در پاسخ به این سوال که چرا بهرغم اجرای طرح تحول سلامت در کشور، هزینههای درمانی افزایش یافته، معتقدند طولانی شدن فرآیند درمان، نبود الگوی بهینه درمانی مکتوب، تعارض منافع در بخشهای مختلف دارو، درمان و فروش تجهیزات و لوازم پزشکی، در مرکزیت قرار گرفتن بخش درمان و کمتوجهی به بخش پیشگیری و نبود دستورالعملهای مکتوب در زمینه مراقبت شخصی در کشور و نظارت ناکافی در روابط بیمهها و مراکز درمانی ازجمله مواردی است که موجب افزایش هزینههای درمانی در کشور شده است.
هزینه ۱۹۰ هزار میلیارد تومانی ایرانیها
براساس گزارش هزینه و درآمد مرکز آمار ایران، در سال ۱۳۹۹ هر خانوار شهری ایرانی بهطور میانگین ۶۲ میلیون و ۱۳۹ هزار تومان هزینه کرده است که از این میزان، ۶ میلیون و ۶۲ هزار تومان آن معادل ۹.۸ درصد از کل هزینههای سبد هزینهای خانوار، مربوط به هزینههای بهداشت و درمان است. در روستاها نیز خانوارهای روستایی از هزینهکرد ۳۴ میلیون و ۶۸ هزار تومانی خود، ۳ میلیون و ۲۲۹ هزار تومان یا معادل ۹.۵ درصد از کل هزینههای سبد هزینهای را برای درمان و بهداشت هزینه کردهاند. براین اساس با در نظر گرفتن ۲۱ میلیون و ۹۰۲ هزار خانوار شهری، رقم کل هزینهکرد خانوارهای شهری برای بهداشت و درمان طی سال گذشته حدود ۱۷۰ هزار و ۲۰۷ میلیارد تومان و برای خانوارهای روستایی نیز با در نظر گرفتن ۷ میلیون و ۷۷۱ هزار خانوار، این رقم ۱۹ هزار و ۵۷۲ میلیارد تومان خواهد شد. درمجموع میتوان گفت ۲۹ میلیون و ۶۷۳ هزار خانوار کشور (طبق آمارهای پایگاه اطلاعات ایرانیان وزارت رفاه) در سال گذشته حدود ۱۸۹ هزار و ۷۷۹ میلیارد تومان برای بهداشت و درمان هزینه کردهاند. برای درک درشتی این رقم کافی است بدانیم این میزان معادل بیش از ۳۳ درصد بودجه ۵۷۱ هزار میلیارد تومانی عمومی کشور در سال ۱۳۹۹ است.
افزایش هزینهها با طرح تحول سلامت!
یکی از موارد قابل تامل در بخش بهداشت و درمان کشور، افزایش هزینههای بهداشت و درمان مردم پس از اجرای طرح تحول سلامت است. براین اساس گرچه برنامه تحول سلامت پس از یک مرحله مطالعاتی ۶ ماهه، از اردیبهشتماه ۱۳۹۳ با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا میشود، اما طی این مدت سهم هزینههای بهداشت و درمان از کل هزینههای سالانه خانوارهای ایرانی چه در بخش شهری و چه در بخش روستایی افزایشی بوده است.
آنطور که در جدول قابل مشاهده است، در سال ۱۳۹۰ از کل هزینههای خانوارهای شهری ایران، حدود ۸.۷ درصد آن مربوط به هزینههای بهداشت و درمان بوده است. این میزان تا سال ۱۳۹۲ به ۹.۲ درصد و تا پایان سال ۱۳۹۳ به ۹.۵ درصد رسیده است. این میزان در سالهای ۱۳۹۹۷ و ۱۳۹۸ به ترتیب ۱۰.۹ و ۱۰.۵ درصد بوده و در سال ۱۳۹۹ نیز طبق ادعای مرکز آمار ایران، ۹.۸ درصد است. در روستاها نیز طی سال ۱۳۹۰ هزینههای بهداشت و درمان سهم ۸.۱ درصدی در کل سبد هزینهای خانوار داشته که این میزان تا سال ۱۳۹۲ به ۸.۴ درصد، تا پایان سال ۱۳۹۳ به ۸.۵ درصد، در سالهای ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ به ترتیب ۱۱.۲ و ۱۰.۱ درصد و در سال ۱۳۹۹ نیز طبق ادعای مرکز آمار ایران حدود ۹.۵ درصد بوده است.
پرداختی بیمار در ۱۰۰ کشور کمتر از ایران
اگر وضعیت فقر بهداشتی را با دو شاخص دسترسی به سیستم سلامت و بهرهمندی از سیستم سلامت دستهبندی کنیم، شاخص دسترسی از طریق مواردی همچون سرانه پزشک، تخت بیمارستانی و مانند آن قابل اندازهگیری است. طبق آمارهای وزارت رفاه، دسترسی به امکانات بهداشت و درمان از قبیل پزشک و بیمارستان، فاصله زیادی با کشورهای با درآمد بالا و حتی در برخی موارد با میانگین جهانی دارد. اما مورد دوم، شاخص بهرهمندی است. شاخصهایی که میزان بهرهمندی از سیستم سلامت را مشخص میکند. به این معنا که خانوار تا چه حد میتواند از امکانات موجود بهرهمند شود که با شاخصهایی نظیر پوشش بیمه، پرداخت از جیب، هزینههای کمرشکن و مانند آن اندازهگیری شود.
یکی از شاخصهای میزان بهرهمندی از سیستم سلامت، سهم پرداخت از جیب بیمار است. منظور از پرداخت از جیب، نسبت پرداخت از جیب از کل هزینههای بهداشتی جاری است. پرداخت از جیب، همانطور که از نامش پیداست، یعنی آن مقدار هزینههای درمانی که مستقیما از جیب خانوارها پرداخت میشود. بنابه گزارش بانک جهانی، پرداخت از جیب خانوارهای ایرانی برای هزینههای درمانی در سال ۱۳۹۸ حدود ۳۵.۸ درصد بوده است. طبق آمارهای سازمان جهانی بهداشت، این میزان ایران را در بین ۱۷۶ کشور، در رتبه ۷۲ قرار میدهد.
آنطور که در جدول قابل مشاهده است، ایران هفتادومین کشوری است که بیمار بیشترین هزینه را از جیب خود پرداخت میکند و ۱۰۴ کشور دیگر وضعیت مطلوبتری نسبت به کشورمان داشته و بیماران پول کمتری برای بهداشت و درمان از جیب خود پرداخت میکنند. طبق آمارهای جدول، گرچه پرداختی ایرانیها از جیب نزدیک به کشورهایی همچون روسیه، چین، مالزی، الجزایر و کرهجنوبی بوده و همچنین طی سالهای ۱۳۹۳ تا ۱۴۰۰ طرح تحول سلامت به اجرا درآمده، اما همچنان هزینه بهداشت و درمان در سبد هزینهای خانوارهای ایرانی نسبتا بالاست. شاخص دیگر در بخش بهرهمندی از سیستم سلامت، هزینههای سلامت منجر به فقر است.
این شاخص به حدی است که خانواده در حالت عادی بالای خط فقر است، اما پس از پرداخت هزینههای بهداشتی از جیب به زیر خط فقر میرسد. به بیان دیگر فقر ناشی از درمان را تجربه میکند. بررسیهای وزارت رفاه نشان میدهد در سال ۱۳۹۸، میزان شاخص در سطح کشوری ۲.۸۴ درصد، روستایی ۲.۸ درصد و شهری ۲.۸۵ درصد بوده است. به این معنا که ۲.۸ درصد از جمعیت کشور که در حدود دو میلیون و ۳۸۰ هزار نفر میشود، به واسطه هزینههای بهداشت و درمان به زیر خط فقر رفتهاند.
در سال کرونایی خسارت پرداختی بیمهها کم شد!
طبق آمارهای بیمه مرکزی ایران، شرکتهای بیمه (بدون در نظر گرفتن صندوقهای بازنشستگی و تامین اجتماعی) در سال گذشته ۸۱ هزار و ۷۳۷ میلیارد تومان حق بیمه تولید کردهاند که ۱۵ هزار و ۶۴۹ میلیارد تومان یا معادل ۱۹.۲ درصد آن مربوط به حق بیمه تولیدی از بخش درمان بوده است. همچنین بیمهها در سال گذشته ۴۳ هزار و ۶۷۶ میلیارد تومان خسارت پرداخت کردهاند که خسارات پرداختشده به بخش درمان ۱۱ هزار و ۸۱۷ میلیارد تومان یا معادل ۲۷ درصد از کل خسارت پرداختی صنعت بیمه بوده است.
طی سال گذشته درمجموع بیمهها معادل ۷۵.۵ درصد از حق بیمه تولیدی در بخش درمان را بهعنوان خسارت به این بخش پرداخت کردهاند. در سال ۱۳۹۸ نیز که کرونا در ماه پایانی به ایران آمد، از حق بیمه تولیدی ۵۹ هزار میلیارد تومانی صنعت بیمه، ۱۳ هزار و ۵۳۴ میلیارد تومان یا معادل ۲۳ درصد مربوط به بخش درمان بوده است. همچنین در همان سال صنعت بیمه ۳۳ هزار و ۲۵۳ میلیارد تومان خسارت پرداخت کرده بود که سهم بیمههای درمانی ۱۰ هزار میلیارد تومان یا معادل ۳۰ درصد از کل خسارت پرداختی بوده است.
در ۴ ماهه امسال نیز صنعت بیمه تا پایان تیرماه ۳۱ هزار و ۷۲۶ میلیارد تومان حق بیمه تولید کرده که ۵ هزار و ۶۷۱ میلیارد تومان آن مربوط به بخش درمان بوده است. همچنین خسارت پرداختی بیمهها در این مدت ۱۴ هزار و ۷۸۳ میلیارد تومان بوده که ۵ هزار و ۴۰۸ میلیارد تومان آن یا معادل ۳۶.۵ درصد مربوط به خسارت پرداختی به بخش درمان بوده است.
لازم به ذکر است در محاسبه نسبت خسارت (حاصل تقسیم خسارت پرداختی به حق بیمه تولیدی برحسب درصد) مبالغ خسارتهای معوق، ذخایر حق بیمه، کارمزد شبکه فروش و هزینههای اداری-عمومی در نظر گرفته نمیشود. بررسی آمار عملکرد بازار بیمه از حیث «نسبت خسارت» در ۴ ماهه ابتدایی امسال نمیتواند ارزیابی مطلوبی از آن در دسترس قرار داده و فعالیت واقعی را نشان دهد، چراکه با آمارهای ۴ ماهه، دریافت کامل حق بیمههای مربوط به برخی بیمهنامههای صادره در این مدت انجام نگرفته و تا پایان سال وصول خواهند شد.
اما نکته جالب توجه در آمارهای عملکرد صنعت بیمه، کاهش سهم بخش درمان از خسارت پرداختی در سال کرونایی ۱۳۹۹ است. طبق آمارهای بیمه مرکزی، درحالی طی سال ۱۳۹۹ سهم بخش درمان از کل خسارت پرداختی صنعت بیمه ۲۷ درصد بوده که این میزان در سال ۱۳۹۸ که تنها در ماه آخر سال کرونا در ایران شیوع پیدا کرده، حدود ۳۰ درصد بوده است. بهنظر میرسد این دوگانگی ماحصل اقدامات عجیبی است که با خروج اغلب عناوین هزینهای از لیست تعهدات بیمهای رخ داده هزینههای هنگفتی را به بیمهشدگان تحمیل کرده است.
۴ عامل افزایش هزینههای درمانی در ایران
یکی از فعالان حوزه سلامت بهرغم اینکه چندان تمایلی به انتشار نامش نداشت، اما به سوالات ما درخصوص بالا بودن هزینههای بهداشت و درمان در کشورمان پاسخ داده است. وی چهار دلیل برای بالا بدون هزینهها ذکر میکند. به اعتقاد فعال حوزه سلامت؛ اولین مشکل، نبود کتابچه الگوهای بهینه درمانی است. وی معتقد است در کشورمان به دلیل نبود چیزی شبیه به دایرهالعمارف درمانی که الگوهای بهینه درمان را برای هر بیماری مشخص کرده باشد، طول درمان بسیار طولانی است و فقدان این کتابچه درمانی موجب تحمیل هزینههای هنگفتی به بیماران میشود. این پژوهشگر حوزه سلامت؛ معتقد است در بسیاری از موارد، بیمارانی را مشاهده کرده که پس از مراجعه به متخصصان مختلف، متوجه شدهاند که راهی که رفتهاند، اشتباه بوده و باید از همان روز اول به آخرین متخصص مراجعه میکردند.
وی به تخلفات پزشکی هم اشاره میکند و میگوید با وجود همه تلاشها و زحماتی که پزشکان و کادر درمان ما در همه سالها و بهویژه در شرایط کرونایی متحمل شدهاند، اما متاسفانه اندک پزشکانی هم هستند که به دلایل مختلف ازجمله وجود تعارض منافع، موجب طولانی شدن روند درمان میشوند یا اینکه هزینههای مازاد به بیمار تحمیل میکنند. وی با انتقاد از وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو و سازمان نظام پزشکی، میگوید: «باید از وزارت بهداشت و درمان و سازمان غذا و دارو این سوال پرسیده شود که چرا در همه این سالها یک کتابچه درمانی برای معرفی الگوهای بهینه درمان بیماریهای مختلف تهیه و به زبان ساده در اختیار مردم قرار نگرفته است. در اینجا لازم است مجلس این موضوع را مورد مطالبه قرار دهد و فعالان اجتماعی نیز به این موضوع ورود کنند.» وی میگوید اگر تخلفات پزشکی وجود دارد، این هم نتیجه عملکرد غیرشفاف سازمان نظام پزشکی است.
این فعال حوزه سلامت در ادامه به طرح تحول سلامت هم اشاره میکند و میگوید در این طرح، هزینههای هنگفتی صرف بهداشت و درمان شد، اما موضوع مهمی که فراموش شده؛ کنار گذاشتن بخش پیشگیری و اختصاص همه بودجهها به بخش درمان است. وی میگوید مگر میشود ما همه هزینهها را صرف بخش درمان کنیم، از آموزش مردم درخصوص تغذیه، ورزش، کاهش استرسها، فعالیتهای روزمره و... غافل شویم و انتظار معجزه در بخش بهداشت و درمان را داشته باشیم.
مورد بعدی که این فعال حوزه سلامت از آن بهعنوان دلیل افزایش هزینههای بهداشت و درمان یاد میکند، عدم تفکیک بیمارستانهای درمانی و آموزشی از یکدیگر است که موجب شده به واسطه درگیر شدن بیماران در روند امور آموزشی و کارورزی و یادگیری دانشجویان دانشگاههای علوم پزشکی، درصد خطاهای پزشکی در بیمارستانهای دولتی افزایش یابد.
وی میگوید در هیچ کشوری بیمارستانهای درمانی و آموزشی به شکلی که در ایران وجود دارد، ادغام نشده و فعالیت این شکلی ندارند. این پژوهشگر بخش سلامت معتقد است اولین نتیجه عدم تفکیک امور درمانی و آموزشی در بیمارستانهای دولتی، اعتمادزدایی از آنها بوده که در نتیجه آن، بخشی از جامعه حاضر است هزینههای هنگفتی برای درمان پرداخت کرده و به بخش خصوصی و غیردولتی مراجعه کند.
وی اضافه میکند این اعتمادزدایی درحالی است که یکی از وظایف دولت، ارائه خدمات بهداشتی و درمان مطلوب با حفظ اعتماد به مراکز درمانی بخش عمومی (مراکز دولتی) است. مورد بعدی، نبود نظارت بر روند همکاری بیمهها با مراکز درمانی است.
وی میگوید: «اغلب مردم ماهانه هزینههای قابل توجهی را صرف پرداخت حق بیمه شرکتهای بیمه میکنند به این امید که در زمان بیماری از طریق خدمات بیمهای هزینههای درمانی کمتری را از جیب پرداخت کنند، اما به دلیل عدم رصد روابط بیمهها و مراکز درمانی، مراکز درمانی راحتترین مسیر را انتخاب کرده و هزینهها را از همان ابتدا از بیمار دریافت کرده و این بیمار است که باید برای دریافت هزینهها، به بیمهها مراجعه و اسناد ارسال کند.» این فعال حوزه سلامت میگوید اگر بر روابط بیمهها و مراکز درمانی نظارت شود، با کاهش فرآیندهای زمانبر ارجاع بیمار به بیمهها، هزینههای درمانی خانوارها هم کاهش خواهد یافت.
وی در پایان تاکید میکند برای کاهش هزینههای بهداشت و درمان در وهله اول باید وزارت بهداشت اقدام به تدوین و تهیه یک کتابچه درمانی به زبان ساده و قابل استفاده برای همه مردم کند تا با انتخاب الگوهای بهینه، مسیر درمان مشخص و طول درمان کوتاه شود. در این کتابچه باید انواع بیماریها با علائم و نشانهها درج شده باشد، شیوههای متعارف درمان و دارو و مراجعات بیمار مشخص باشد تا بیمار کوتاهترین راه را برای درمان هر بیماری انتخاب کند. نکته دوم اینکه، با قوانین ضدتعارض منافع جلوی همه تعارض منافعها در بخش بهداشت و درمان اعم از واردات دارو و تجهیزات پزشکی، نسخه پیچی و تجویز دارو، فروش دارو و تجهیزات پزشکی، قاچاق دارو و فروش غیرمجاز آن و هر نوع انحصارگرایی در حوزه بهداشت و درمان گرفته شود. در کنار قوانین ضدتعارض منافع، شفافیت نسخه شفابخش این حوزه است. تفکیک بخش درمان از بخش آموزشی و درگیر نشدن روند درمان بیماران با آموزش بیمارستانها، مورد دیگری است که میتواند با کاهش خطاهای پزشکی در بیمارستانهای دولتی، مراجعات پرهزینه به مراکز خصوصی را کاهش دهد. اهمیت یافتن بخش پیشگیری و تدوین دستورالعملهای مراقبت شخصی و اختصاص بودجه به این بخش، مورد دیگری است که این فعال حوزه سلامت میگوید برای کاهش هزینهها، کاهش مراجعات مردم به مراکز درمانی و کاهش بیماریها موثر بوده و سلامت جامعه را بیش از پیش تضمین میکند. درنهایت، افزایش نظارت روی روابط بیمهها و مراکز درمانی و وادار کردن مراکز درمانی و بیمهها در عمل به تعهدات، آخرین موردی است که این پژوهشگر بخش سلامت در کاهش هزینهها موثر میداند.
