گزارش کمیسیون انرژی در خصوص حادثه آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا ماهشهر

مستند به تبصره (1) ماده (49) آیین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی

گزارش پیش رو در چهار قسمت شامل؛ مقدمه، طرح مسأله، شرح حادثه، جمع‌بندی و ارائه پیشنهادات تهیه و تقدیم نمایندگان محترم می‌گردد.

مقدمه:

در واحدهای پالایشگاهی و پتروشمی به دلیل شرایط فرآیندی و عملیاتی خاص، پتانسیل قابل ملاحظه‌ای از بروز حوادث وجود دارد که حادثه آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا واقع در منطقه ویژه اقتصادی پتروشیمی در ماهشهر نمونه بارزی از این نوع حوادث است. 30 درصد سهام این شرکت متعلق به سهام عدالت و 70 درصد سهام آن متعلق به شرکت صنایع پتروشیمی خلیج فارس (هلدینگ) می باشد. در حالیکه 40 درصد سهام هلدینگ خلیج فارس نیز متعلق به سهام عدالت و 20 درصد سهام هلدینگ خلیج فارس نیز متعلق به دولت است. محصولات پتروشیمی بوعلی سینا (پارازایلین، ارتوزایلین، رافینت، بنزن، گاز مایع،‌ برش سبک و سنگین نفتا، برش پنتان و برش سنگین بنزین پیرولیز) در بخش فروش داخلی به پتروشیمی‌های بندر امام خمینی(ره)، شهید تندگویان، امیر کبیر، فارابی، تبریز و چندین شرکت و صنایع پایین دستی داخلی دیگر فروخته شده و در بخش صادراتی به کشورهای حوزه خلیج فارس،‌ اروپا،‌ آسیای جنوب شرقی و شمال آفریقا صادر می شود.

در یک نگاه تخصصی، می‌توان دریافت که دلایل بروز حوادث در صنایع مذکور، تنوع زیادی نداشته و اکثر این حوادث از نوع نشتی، ایجاد ابر گازی و انفجار می باشد. حال سئوال اینجاست که با توجه به تشابه حوادث رخ داده، چرا نمی‌توان از وقوع آنها جلوگیری کرد؟ واقعیت این است که بخش اعظم این حوادث نه تنها قابل پیشگیری بوده، بلکه شدت آنها نیز قابل پیش بینی است. مشروط بر اینکه تجزیه و تحلیل حوادث به موقع صورت گرفته و بر مبنای آن، اقدامات اصلاحی لازم انجام، تدابیر ایمنی مربوطه اتخاذ و فرآیند مدیریت دانش به خوبی جاری شود.

طرح مسأله:

در تاریخ 16/4/95 نشتی ایجاد شده در خط لوله ورودی یکی از پمپ‌های نصب شده در مجاورت برج 8001 واحد پارازایلین (که دو روز قبل از حادثه برای تعمیرات اساسی از محل باز و به کارگاه منتقل شده بود) سبب ایجاد حریق شده و به دلیل کمبود تجهیزات و مواد اولیه مناسب اطفاء حریق اعم از فوم و آب آتش نشانی مورد نیاز، ‌آتش به برج مذکور سرایت کرده و متعاقب آن پرتاب گدازه های ناشی از انفجار برج مذکور، دو مخزن بزرگ حاوی خوراک نفتا نیز دچار حریق شده که با تلاش آتش نشانی حریق در بامداد 19/4/95 مهار می شود. این حادثه اگرچه خسارات جانی نداشته، لیکن متاسفانه خسارات اقتصادی و مالی بسیار زیاد و قابل توجهی وارد کرده است.

شرح حادثه:

در روز چهار شنبه 16/4/95 ساعت 17:15 عصر، در پی نشت مخلوط زایلین (که هیدروکربنی آروماتیک و آتشگیر است) با فشار 5/10 بار و دمای 300 درجه سانتیگراد از محل واشر (آب بند) صفحه مسدود کننده دست ساز خط لوله ورودی یکی از پمپ های (پمپ A 8001) نصب شده در مجاورت برج تفکیک زایلین (برج 8001) بخش 800 واحد پارازایلین در مسیرگردش این سیال هیدرو کربنی، و با حرکت به سمت کوره در حال کار 8001 که در 10 متری محل نشت قرار دارد، آتش سوزی حادث شده است. در اندک زمانی فواره آتش به فلنج‌های چسبیده به برج 8001 سرایت کرده و به سرعت گسترش یافته و نهایتاً برج 8001 گرفتار حریق می گردد. در اثر بالا رفتن دما و فشار برج 8001 چند نقطه دچار پارگی و انفجارات پی در پی شده و به دنبال آن تعدادی از سینی‌ها و قطعات داغ به شکل گدازه‌های آتش به طرف برج مذکور پرتاب می‌شود. برج 8001 دارای 128 متر ارتفاع، یکی از بلندترین برج‌های صنعت پتروشیمی ایران و خاورمیانه می‌باشد.

پمب A8001 بدلیل خرابی‌های مکرر، دو روز قبل از حادثه برای تعمیرات اساسی باز شده و به کارگاه ارسال می‌گردد و متأسفانه برای مسدود نمودن دهانه خطوط لوله ورودی و خروجی آن، از دو عدد صفحه مسدود کننده غیر استاندارد و دست ساز و پیچ و مهره‌های نامناسب و ناکافی استفاده می‌شود و نشتی و شروع حادثه از همین نقطه اتفاق می‌افتد. در این لحظه جهت جلوگیری از آتش سوزی عملیات اطفاء شروع می‌شود، ‌لیکن متأسفانه بدلیل کمبود فوم و پایین بودن فشار آب آتش نشانی موفقیتی حاصل نمی‌شود. قابل ذکر است که هیچکدام از مجتمع‌های پتروشیمی منطقه ماهشهر مجهز به سیستم تانک و پمپ آتش نشانی مستقل نیستند و همه آنها از یک سیستم مشترک مستقر در مجتمع یوتیلیتی متمرکز (مجتمع پتروشیمی فجر 1 و 2) بهره می‌برند.

در ادامه آتش سوزی با توجه به ارتفاع زیاد برج 8001، فاصله نزدیک مخازن ذخیره نفتا به برج، و جهت وزش باد از سوی برج به سمت مخازن، گدازه های آتش و قطعات مشتعل به سمت مخازن ذخیره C و A 2001 پرتاب می‌شود. این مخازن دارای سقف شناور بوده و فضای بین سقف شناور و بدنه مخازن توسط یک لایه لاستیکی با کیفیت نامناسب از زمان نصب اولیه پوشیده شده و از سال 85 تا زمان حادثه همواره بخارات کافی هیدروکربن آماده اشتعال در بالای سقف وجود داشته است و بعلت سهل انگاری و بی توجهی مدیریتی رفع عیب نگردیده است.

لذا در اثر برخورد فلزات داغ و گدازه‌های آتش با گازهای موجود در فضای سقف مخازن مذکور، احتراق در این ناحیه نیز شروع می‌گردد. مخزن c2001 حاوی 11 متر ذخیره نفتا بوده که به منظور مهار آتش سوزی فقط امکان تخلیه 3 متر از آن به سمت مخزن پایانه‌ها میسر می گردد.

حریق سقف مخازن مذکور در ابتدا جزئی بود اما اگر اولویت اطفای حریق برای تیم درگیر ابتدا برج 8001 و بعد این مخازن نبود و تیم مذکور با کمبود سیستم های اطفای حریق به ویژه فوم آتش نشانی مواجه نمی‌شد و توان تیم‌های آتش نشانی به هر دو حادثه معطوف می‌گردید، از گسترده شدن حریق و درگیر کردن کل سطح مخازن مذکور به ویژه مخزن C 2001 جلوگیری می شد.

آتش سوزی مخزن A 2001 و تجهیزات جانبی در ساعت 10 صبح و آتش سوزی برج 8001 و تجهیزات جانبی در ساعت 17 عصر روز پنج شنبه 17/4/95 کنترل و خاموش می شود. با حضور وزیر محترم نفت در محل حادثه، مدیریت مهار بحران و تیم های اطفاء حریق تقویت شده و در عصر روز جمعه حمله همه جانبه‌ (زمینی و هوایی) به حریق مخزن C2001 آغاز می گردد اما موفقیت آمیز نبوده و تنها راه مهار و کنترل آتش و خنک نگهداری تجهیزات و سایر مخازن ذخیره جانبی از جمله مخازن LPG، انتظار برای اتمام مواد در حال سوختن داخل مخزن به نظر می رسد.

سرانجام در ساعت 2:25 بامداد روز شنبه 19 تیرماه با سوختن و اتمام محتویات مخزن C 2001 آتش خاموش می‌شود. علیرغم وعده بعضی از مسئولین محترم وزارت نفت و هلدینگ پتروشیمی خلیج فارس مبنی بر بازسازی بخش‌های آسیب دیده ظرف دو تا سه هفته کاری، پیش بینی می شود بالغ بر 20 ماه زمان برای بازسازی بخش های مذکور و راه اندازی مجدد واحد پارازایلین نیاز باشد.

در حادثه آتش سوزی مهیب پتروشیمی بوعلی اگرچه هیچگونه جانی نداشته‌ایم لیکن برآورد‌های اولیه نشان می‌دهد با آسیب دیدن حدود 60 درصد واحد های 800، 810، و 900 و آسیب‌دیدگی 20 تا 100 درصدی دستگاهها، ماشین آلات، خطوط لوله و سیستم‌های برقی و ابزار دقیق این واحدها بیش از یکصد میلیون یورو خسارات مالی و اقتصادی به این شرکت وارد گردیده است. البته این مبلغ بدون احتساب زیان‌های دوران 20 ماهه‌ بازسازی است که ناشی از توقف تولید و عدم النفع همراه آن است.

جمع بندی و ارائه پیشنهادات:

بررسی های به عمل آمده نشان می دهد عوامل ذیل باعث ایجاد آتش سوزی و کندی روند کار و عدم مهار بموقع حریق و افزایش خسارات مالی بوده است:

عدم رعایت برنامه‌ریزی تعمیرات دوره ای تجهیزات (PM) به‌منظور رفع اصولی عیوب کارکردی پمپ‌های A 8001، B و C

عدم عملکرد صحیح شیرهای قطع جریان ورودی و خروجی پمپ های مذکور و تجهیزات جانبی و عدم قطع کامل جریان سیال ناشی از سهل انگاری مدیریتی در رفع اصولی عیوب آنها

اقدام نا صحیح مسئولین و کارشناسان ذی ربط در جابجایی گیربکس خروجی پمپ A 8001 برای نصب بر روی شیر خروجی پمپ C 8001

غیر استاندارد بودن عملیات ایزولاسیون ورودی و خروجی پمپ های مذکور ناشی از سهل انگاری و بی انگیزگی کاری و بکارگیری روشهای تعمیراتی سنتی و استفاده از صفحات مسدود کننده دست ساز و غیر استاندارد و تعداد پیچ و مهره ناکافی و کم کیفیت

انحراف غیر مجاز در دیواره مخازن از زمان ساخت و نصب آنها و سهل انگاری مدیریتی در رفع بموقع این نقیصه مهم و نامطلوب و نامناسب بودن کیفیت مواد مصرفی لایه لاستیکی مخازن که نقش مهم آب بندی و جلوگیری از نشت مواد به بیرون را بخوبی انجام نمی داده است و بی توجهی به این نقیصه در سنوات مختلف بهره برداری از مخازن وجود داشته است.

تجمیع تعداد زیادی مخزن ذخیره در یک فضای محدود و نادیده گرفتن الزامات HSE و پدافند غیرعامل در زمان طراحی، ساخت و نصب آنها و اعمال فاصله نزدیک مخازن و تجهیزات نسبت بهم

عدم آمادگی کامل سیستم اطفای حریق مجتمع برای مقابله سریع و کافی با حریق و اطفای فوری و کامل آن و کمبود فوم اطفای حریق و خودکار نبودن سیستم توزیع آن در سقف مخازن

سهل انگاری در آموزش و بازآموزی دوره ای منابع انسانی شاغل در شرکت و به روز نگهداری ایشان

غفلت از جایگاه مهم HSE و بها ندادن به پرسنل واحدهای HSE  و آماده نگهداری کامل ایشان

عدم فرماندهی و مدیریت واحد در زمان وقوع حادثه و در طول مدت اطفای آن و تشتت در تصمیم گیری و اجرا که باعث هدر رفت منابع انسانی  و امکانات شده است.

عدم حضور بموقع مدیران و تصمیم گیران ارشد در محل حادثه بخصوص در ایام تعطیلی

 عدم حضور کارشناسان و نیروهای ماهر کارگری در ایام تعطیل

 بعد از خصوصی سازی شرکت های پتروشیمی طبق ماده (31) قانون «اجرای سیاست های کلی اصل (44) قانون اساسی»، رابطه استخدامی منابع انسانی این شرکتها با صنعت نفت قطع و امکان نقل و انتقال آنها منتفی شد که این موضوع باعث دلسردی و بی انگیزگی بسیاری از آنها شده است.

باتوجه به ضرورت بهره برداری ایمن از واحدهای عملیاتی و حساس صنعت نفت و نقش مهم و موثر این وحدها در تولید ملی و به منظور حفاظت از ثروت و سرمایه های ملی و حمایت از امنیت کارکنان و شهروندان محیط اطراف و پیشگیری از بروز حوادث مشابه که جان و مال و امنیت شهروندان و نیز محیط زیست را به خطر می اندازد، عمل به پیشنهادات زیر ضروری است:

طبیعت و ماهیت واحدهای تولیدی و ضرورت نظارت نزدیک بر همه امور این واحدها اقتضا می‌کند که افراد در رده‌های مختلف مدیریتی به طور مستمر در محل کارشان حضور داشته و در منطقه کاری خود نیز اقامت داشته باشند و علاوه بر این امکان دسترسی سریع به ایشان در ساعت‌های غیرکاری نیز فراهم باشد. فلذا ضروری است نسبت به تعیین تکلیف مدیران به اصطلاح پروازی اقدام و اولویت با استفاده از نیروهای متخصص بومی و مستقر در منطقه کاری باشد.

هر چند دلایل مستندی مبنی بر خرابکاری و دست داشتن عوامل بیگانه و ضد نظام در این حادثه و حوادث مشابه اخیر مشاهده نشده است، اما با توجه به تهدیدات منطقه‌ای این عناصر، لازم است با هماهنگی و استفاده از راهنمایی‌های سازمان پدافند غیرعامل، ضمن آموزش مستمر مدیران و کارشناسان مربوطه، اصول پدافند غیرعامل به دقت و با سختگیری مسئولان ذیربط پیش از راه اندازی و حین بهره برداری این واحدها به اجرا گذاشته شود.

با توجه به حساسیت فوق العاده صنایع بالادستی و پایین دستی نفت، گاز و پتروشیمی و اثرات مخرب انسانی، مالی و زیست محیطی بروز حادثه در این صنایع، ضروری است امکانات و تجهیزات مهار حادثه متناسب با خطرات بالقوه این واحدها به روزرسانی و تجهیز شود و همچنین هماهنگی لازم با مناطق معین به صورت مانورهای دوره‌ای آزمایش و بررسی شود.

وزارت نفت از ارائه خوراک به واحدهایی که موارد فوق را رعایت نمی‌کنند تا زمان رفع نواقص خودداری نماید.

دقت در حداقل نگه داشتن سقف ذخایر مواد یا محصولات هیدروکربنی در مخازن امری ضروری است.

مجاز شمردن امکان نقل و انتقال منابع انسانی نفتی بین بخش‌های دولتی و بخش خصوصی با توجه به ضرورت موافقت مسئولین واحدهای مبداء و مقصد، این موضوع به نفع هر دو بخش مذکور بوده و سطح افزایش رضایت مندی و انگیزش منابع انسانی را بالا برده و با دلگرمی آنان سطح مخاطرات رفتارهای ناایمن کاهش خواهد یافت.

تقویت نظام آموزش ضمن خدمت و بازآموزی منابع انسانی در همه حوزه‌های تخصصی و ضروری مرتبط با کار ایشان

پرهیز از اقدامات تعمیراتی و بهره‌برداری به روش سنتی و رعایت الزامات و روشهای ارائه شده در اسناد و کتابچه‌های راهنمای شرکتهای ارائه دهنده مجوز و بکارگیری روشها و نیز مواد و تجهیزات و امکانات استاندارد و قابل اطمینان و با کیفیت مناسب

بکارگیری روشهای علمی و دانش پایه و به روز برای تجزیه و تحلیل شرایط بهره‌برداری، تعمیراتی و غیره و ارزیابی خرابی تجهیزات و پرهیز از چندباره کاری ها

 بررسی فوری و مجدد و اصلاح مشکلات باقی مانده از زمان نصب و راه اندازی دستگاه ها و تجهیزات و ماشین آلات

 در نظر گرفتن فاصله زمینی و هوایی کافی و ایمن در هنگام نصب تجهیزات، دستگاهها، ماشین آلات و خطوط لوله فرآیندی در همه طرح‌های توسعه‌ای صنعت نفت بویژه در مناطق ویژه اقتصادی ماهشهر و انرژی پارس (عسلویه)

 تجهیز مخازن ذخیره به امکانات مدرن اطفاء حریق و تزریق فوم آتش نشانی

 تامین تجهیزات لازم تخصصی و ماشین‌های آتش نشانی مناسب برای اطفاء حریق واحدهای امداد و نجات

 ارائه مشوقهای لازم جهت جلوگیری از خروج نیروهای باسابقه هم در بهره‌برداری و تولید و هم در آتش‌نشانی و توجه ویژه به پرورش نیروی انسانی. این موضوع از اصلی‌ترین دغدغه‌هایی است که می‌توان با ایجاد بسترهای انگیزش مانند حقوق و مزایا، ایجاد امکانات رفاهی و آموزشی و اعطای عوامل تشویقی از آن پیشگیری کرد.

 ساخت و تجهیز  بیمارستان سوانح سوختگی در منطقه‌ که به دلیل وجود صنایع متعدد، آبستن حوادث است.

 تأسیسات و تجهیزات پیشگیری و اطفاء حریق ادارات و سازمان‌های شهری (شهرداری‌ها و اداره گمرک) که در مجاورت صنایع هستند با هماهنگی نهادهای حاکمیتی صنعت، به اتصالات یکسان، تجهیزات مشابه و قابل‌جایگزین مجهز گردند. در این صورت استفاده از تجهیزات سایر سازمان‌ها در بحران‌های صنایع راحت‌تر خواهد بود.

 ممیزی مداوم و دوره‌ای سیستم‌های ثابت و سیار اعلان و اطفاء حریق مجتمع‌های پتروشیمی منطبق با استانداردهای بین‌المللی صورت پذیرد.

راه‌اندازی و تقویت ناوگان دریایی و هوایی اطفاء حریق با توجه به شرایط اقلیمی و جغرافیایی استقرار مجتمع پتروشیمی

استفاده از پیمانکاران صاحب صلاحیت، اهلیت و تجربه کافی در پروژه‌های نفت و گاز 

در پایان از حضور آقای مهندس زنگنه، وزیر محترم نفت، جناب آقای گلمرادی نماینده محترم ماهشهر، امیدیه و هندیجان و عضو کمیسیون انرژی، تمامی مقامات و کارکنان دستگاه‌های محلی از جمله استاندار محترم خوزستان، فرمانداری ماهشهر، پرسنل جان بر کف آتش‌نشانی، دیگر واحدهای صنعت نفت، معاونت‌های نفت، پخش و پالایش، گاز، پتروشیمی، شرکت ملّی مناطق نفتخیز جنوب و شرکت ملی حفاری، واحدهای سازمانی و شهری از جمله اداره بندر، گمرک و شهرداری‌ها، صدا و سیما و خبرنگاران بومی و محلی تشکر و قدردانی می‌شود.

  فریدون حسنوند

  رئیس کمیسیون انرژی